集束化护理在预防胸腰椎骨折术后腹胀中的应用

赵利

（江苏省淮安市淮阴医院骨科 江苏 淮安 223300）

手术是治疗胸腰椎骨折的重要措施，术后腹胀发生率约40%～88%，可持续长达7天以上，增加患者痛苦，影响术后康复[1]。集束化护理[2]以循证学理论为基础，针对临床某一特定疾病或难以避免的风险采取的一组护理干预措施的集合，其协同作用产生的护理效果明显优于单项护理措施的应用，是临床提高护理质量的重要方法。我科2015年起探索采用集束化护理以减轻胸腰椎骨折手术患者其术后腹胀，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2015年1月—2017年12月因胸腰椎骨折在我院接受手术治疗的82例患者按随机数字表随机分为2组，41例接受常规护理作为对照组，其中男29例，女12例，年龄25～72岁，平均（56.7±18.4）岁，腰椎压缩程度＜15% 5人，15～30% 21人，30～45% 11人，＞45% 4人；41例实施集束化护理作为观察组，其中男28例，女13例，年龄22～73岁，平均（58.1±19.5）岁，腰椎压缩程度＜15% 6人，15～30% 21人，30～45% 10人，＞45% 4人。上述患者均经CT、MRI等影像学检查确诊胸腰椎骨折，手术采用插管全麻，腰椎后路切开复位内固定术；排除消化系统存在器质性病变、伴颅脑损伤、腹腔脏器损伤、精神异常等不宜纳入研究的患者。两组患者在年龄、损伤程度、手术方式等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规护理 （1）体位护理：患者平卧于硬板床上，手术部位垫软垫；定时翻身，翻身时保持肩、腰、髋处于同一轴线，防止脊椎扭曲加重病情；侧卧45°床上排便训练。（2）饮食护理：指导患者每日饮水2～3L，以面条、稀饭等易消化食物为主，进食时细嚼慢咽，避免吞入大量气体；进食蔬菜、水果等富含维生素与粗纤维食物，促进肠蠕动；勿食入油腻、辛辣、高脂肪食物以及牛奶、豆类等产气食物。（3）肌肉功能锻炼：指导、协助患者进行被动运动、主动运动以预防肌肉萎缩，如伸曲膝关节、踝关节等。（4）心理护理：病房环境整洁、温馨，通过倾听、交流、解释等措施消除患者紧张、焦虑等负面情绪。（5）其他护理：对疼痛剧烈者进行有效镇痛；3天未排便者使用开塞露肛注等。

1.2.2 观察组在基础护理基础上实施以下集束化护理措施：（1）术前肠道准备[3]：术前晚口服2000ml复方聚乙二醇电解质散溶液，以清除肠道内积气、积便，使肠道处于空虚状态。（2）腹式呼吸训练[4]：患者仰卧于病床，左手置于胸前，右手置于腹部，呼气时轻压腹部使腹部回缩，吸气时右手按压腹部对抗腹部隆起。训练过程中保持身体放松、胸部不动，鼻吸气，缩唇缓慢经口呼气，呼气长于吸气，每天3次，每次15min，呼吸频率保持在18次/min。（3）直肠刺激排便：餐后30min排空膀胱，护理人员以患者脐部为中心顺时针进行腹部按摩10～15min后使用热毛巾热敷；效果不佳者采用手指在直肠内顺时针旋转刺激直肠壁。（4）缩肛锻炼[5]：每日起床后进行缩肛训练，先缓慢收紧肛门，再缓慢放松，每次10min。

1.3 比较两组患者术后腹胀发生率及严重程度的差异

无腹胀：腹部平坦，腹式呼吸，腹部无不适与压痛；轻度腹胀：腹部触诊稍有压痛；中度腹胀：腹部轻微隆起，腹式呼吸减弱，腹部存在轻度不适与压痛；重度腹胀：腹部明显隆起，腹式呼吸明显减弱或消失，腹部不适、压痛症状明显。

1.4 统计学方法

计数资料应用χ2检验，两组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，统计分析用SPSS16.0软件进行。取P＜0.05有统计学意义。

2.结果

两组患者腹胀发生率及严重程度比较，见表。

表 两组患者腹胀发生率及严重程度比较 [n（%）]

3.讨论

胸腰椎骨折术后腹胀与以下因素相关[6]：（1）创伤因素：骨折伴发的出血刺激引起交感神经兴奋与自主神经功能紊乱，导致胃肠功能紊乱、运动减弱；血肿压迫十二直肠使肠蠕动变慢。（2）麻醉因素：麻醉诱导期过长、残留的麻醉药物抑制胃肠运动功能。（3）手术因素：手术扰动腹腔脏器，造成肠麻痹；术中手术器械敲击椎体引起外源性和内源性神经丛功能紊乱，影响正常胃肠运动功能。（4）心理因素：创伤打击、对手术的恐惧导致患者产生抑郁、焦虑等不良情绪，造成内分泌代谢紊乱，影响胃肠道消化与运动功能。（5）其他因素：长期卧床缺乏运动、期间膳食结构中缺乏粗纤维食物等。腹胀影响胃肠功能，导致术后营养不良；上抬膈肌，增加胸腔内压，造成呼吸困难；增加下腔静脉回流阻力，诱发下肢深静脉血栓形成；增加患者心理负担，造成焦虑、失眠，甚至诱发心律失常、脑卒中。因此如何预防、缓解腹胀成为胸腰椎骨折术后护理关注的重点内容[7]。

集束化护理是将3～5个具有最佳循证证据的护理措施联合起来实施，较传统护理，其更具目的性、积极性，可提高护理策略的可行性与依从性，使护理行为更科学、规范，比单独执行某一护理措施能更好改善疾病结局。王咏梅[8]对胸腰椎骨折患者从排便肌功能锻炼、饮食护理、自我效能干预、直肠刺激排便等方面采取集束化护理，患者术后腹胀发生率为20.0%，明显低于常规护理组53.3%（P＜0.05）。本组患者将术前肠道准备、腹式呼吸训练、直肠刺激排便、缩肛锻炼作为集束化护理措施实施于胸腰椎骨折手术患者，术后腹胀发生率为12.20%，明显低于常规护理组41.46%（P＜0.05），且严重程度明显较低（P＜0.05）。本组集束化护理措施降低胸腰椎骨折术后腹胀的机制如下：（1）聚乙二醇电解质散可促进肠蠕动，软化、润滑大便，且口服无刺激性，不经肠道吸收，不被肠道细菌代谢，对肠道菌群、粘膜形态影响小，口服可以加快肠道内积气、积便的排出[9]。李怡[3]对腰椎手术患者术前采用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，术后腹胀发生率仅为11.6%，而常规术前准备者为46.7%，且腹胀程度明显较轻。（2）腹式呼吸产生的规律性腹压增减变化，对内脏起到按摩与牵拉作用，增强肠道运动功能。（3）直肠刺激排便可以提高直肠对刺激的反应性，诱发肠道运动反射；腹部按摩及热敷能促进胃泌素、胰岛素分泌，增强胃肠道消化与运动功能[10]。（4）缩肛锻炼可以增强肛门肌肉收缩力，增加直肠敏感性，增强排便能力。

综上所述，将术前肠道准备、腹式呼吸训练、直肠刺激排便、缩肛锻炼作为集束化护理措施实施胸腰椎骨折手术患者，可以降低术后腹胀发生率与严重程度，值得临床推广。