真耳测试对助听器可听度和患者忠诚度的影响

AM Amlani J Pumford E Gessling 著.王远 齐力 译

译者单位：1 杭州聋儿康复中心 杭州 310000

2 温哥华总医院 British Colombia，Canada V3Z3K3

真耳测试（REM）系统是在近鼓膜处获得助听器实际补偿增益，是明确助听器补偿是否合适的唯一方法，也是验配服务中的有效技术手段[1，2]，该项目尚未纳入专业验配服务标准。Kirkwood[3]的调查数据显示，57%的受访者拥有REM设备，但仅有34%的受访者持续使用这些设备。Mueller[4]和Picou[5]的报道认为缺乏REM服务导致用户对助听器不适应，特别是与可听度相关的不满，是助听器接受率低的主要原因。

实际工作中，许多验配师采用助听器厂商的快速验配（Quick-fit）方案调试助听器。但文献表明，采用Quick-fit方案调试的助听器多存在增益不足，进而影响助听后的可听度[6～8]。且采用Quick-fit方案调试的助听器因增益不足、实际输出与目标增益拟合不佳均可导致言语清晰度指数（speech intelligibility index，SII）偏低[9，10]，使用户在背景噪声中的言语理解下降[10]。

本研究旨在通过比较经REM和Quick-fit方案调试的助听后效果，探讨不同调试方案对助听后可听度水平、言语理解和客户忠诚度的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本试验经北德克萨斯大学机构审查委员会批准，所有受试者知情并自愿参加。经听力测试和认知筛选，对符合要求的60例受试者，招募并分配到本研究设定的3个组（20例/组）中，具体为经验组：男8例，女12例；平均年龄66.8±5.2岁；由助听器使用经验丰富的用户组成（即使用助听器1年，每天使用时间超过8小时）。助听不佳组：男13例，女7例；平均年龄66.2±4.9岁；由曾经购买过助听器，但没有经常使用的用户组成（即在过去2年内购买的助听器，但每周使用不到8小时）。未助听组：男10例，女10例；平均年龄68.5±7.3岁；由有听力困难，但从未尝试和配戴助听器者组成。纳入标准：①年龄50～75岁；②双耳对称的轻度～中度感音神经性听力损失；③家庭年收入低于42000美元；④通过认知功能筛选（即简短智能测试）[11]。

1.2 专业设备

本研究采用市场在售的主流RIC助听器，具有数字宽动态范围压缩、语音增强、全向和定向麦克风、反馈管理和15个通道中处理的降噪技术，所有受试者使用的助听器品牌和型号均相同，以控制并减小助听器之间的电声学差异。并在实验期间，禁用所有高级功能（例如降噪），仅使用单一程序并采用NAL-NL2处方公式计算目标增益[6]。

REM测试使用Verifit 2型真耳分析仪和对应使用手册中的操作方法。

1.3 言语清晰度指数

言语清晰度指数（speech intelligibility index，SII）用于衡量受试者可听到的言语信息的比例，范围在0～1之间，分值越高，代表听到的语音提示越多[9]。本研究采用SII评估不同助听器调试方案（Quict-fit和REM方案）对受试者言语理解的潜在影响。在每次完成REM验配后，应用Verifit 2计算并显示每个输入水平的SII，并将其输入数据库进行分析。

1.4 连续性言语测试

连续性言语测试（connected speech test，CST）用于量化噪声背景下的言语理解能力，本研究的测试时间点在每次助听器调试之后。参考测试点位于符合标准的声场测听室的中心，与声场内放置的4个扬声器的中心等高并相距（1米），扬声器放置的角度分别为0°、90°、180°和270°。测试时，受试者双耳连线的中点位于参考测试点，面对0°位置的扬声器，在测听室内配戴助听器并单独进行测试。

1.5 忠诚度调查

采用快速忠诚度调查量表评估受试者对服务提供商的忠诚度[12]，本研究的测试时间点在每次助听器调试之后。调查共10个问题，分为三部分，分别是：挽

数据统计采用95%置信区间，并以均数±标准差(±s)表示；数据分析方法包括多变量方差分析（multivariate analysis of variance，MANOVA)法、相关性分析和Krusal-Wallis检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义，以P＜0.01为差异具有显著统留度（即消费者对同一企业的消费保持的程度），支持度（即对企业正面反应和宣传）和购买力（即消费者购买程度的增加）；每题10分，从1（很可能）到10（不太可能），分值越接近1表示忠诚度越高，分值接近10则表示忠诚度下降；由受试者根据自身情况评分。

1.6 助听器调试方案

本试验用助听器均根据受试者的纯音听阈，采用NAL-NL2处方公式计算目标增益，并将3组（经验组、助听不佳组和未助听组）受试者分别随机平分为2个亚组，即10例受试者采用临床服务结合+Quick-fit方案调试助听器；同组中另10例受试者采用临床服务+REM方案[13]调试助听器。

Quick-fit方案具体为：根据受试者的主观反应调节助听器的增益，在CST[14]时，由受试者口头表示佩戴的助听器感到舒适，且清晰度评分（1为最低，10为最高）在10以内，达到8时，停止对助听器的调节。

REM方案具体为：按照设备制造商手册中的方法，使用Verifit 2测量REM中的双侧真耳耦合腔差值（RECD），并将所测RECD值和纯音听阈输入助听器厂商的验配软件，以获得个性化NAL-NL2处方公式计算的目标增益，在此基础上调试助听器增益并与目标增益的差别控制在±3 dB以内并保存设置。CST具体操作与Quick-fit方案相同。采用此调试方案，57%（17/30）的受试者根据NAL-NL2目标增益做了轻微的调整（即±5 dB以内）。

1.7 助听后效果评价

对所有受试者，采用真耳助听后响应（REAR）评估不同调试方案的助听后效果，测试输入的扫频刺激音强度分别为55（轻声）、65（中声）和75（大声）dB SPL；并采用快速忠诚度调查量表对临床服务进行反馈。本实验采用受试者间对抗平衡的方法，为降低偏见，调查表由不提供助听器验配服务的二级研究人员发放和收回。

1.8 二次调试与评估

在研究结束时，对Quick-fit方案调试助听器的受试者行第二次调试，调试方案采用与同组另一半受试者相同的REM方案，并在REM调试服务完成后行第二次快速忠诚度量表评估。

1.9 统计方法

计学意义。

2 结果

2.1 实际补偿与目标增益

对所有受试者行助听后双耳REAR并计算均值，输入的扫频音强度分别为55、65和75 dB SPL，并将Quick-Fit方案和REM方案调试的助听器实际增益（即REAR）与NAL-NL2处方公式计算的目标增益均值进行比较。在不同扫频音强度下，采用Quick-Fit方案调试的助听器增益与目标增益的差值，经验组分别为-8.9、-8.7、-10.7 dB；助听不佳组分别为-7.2、-6.2、-9.4 dB；未助听组分别为-8.6、-9.3、-10 dB；而采用REM方案调试的助听器增益与目标增益的差值范围：经验组为1.6～2 dB，助听不佳组为1.2～1.6 dB，未助听组为1.5～2.0 dB。

2.2 听觉评估和SII

在输入扫频音强度为55 dB SPL时，3组经NAL-NL2处方公式计算的目标平均SII值介于0.57～0.6；经Quick-Fit方案调试的平均SII值介于0.10～0.16，其平均可听度较目标值显著降低(t(1)=4.11，P＜0.05)。而REM方法测得的平均SII与目标值偏差＜0.02，且差异无统计学意义（P＞0.05）。

在测试方法和组别均相同时，输入扫频音强度为65和75 dB SPL时，结果提示随着输入声强度增加，3组的平均SII值升高，但Quick-fit方案较REM方案调试后测得的SII分数低0.10，且差异经比较均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 噪声下的语音理解能力

采用REM方案调试助听器的受试者噪声下平均语音理解均高于Quick-fit方案，并在助听不佳组和经验组中具有统计学意义（P均＜0.05），见图1。

图1 各组不同调试方案的噪声下平均CST

2.4 可听度和言语理解的关系

本实验采用相关性分析，将SII作为CST的函数，并绘制了性能图（SII值与75 dB SPL时的CST性能图），见图2。3组图形趋势均表明，随可听度增加，语音清晰度相应的提高。

经验组中，接受Quick-fit方案受试者的CST与可听度及言语清晰度呈中度的正相关（r=0.47），但无统计学意义（P＞0.05），而r2=0.21则说明变量之间的变异性大；分析其原因，可能与Quick-Fit方案在高频区的增益较NAL-NL2目标值低有关；而接受REM方案受试者的CST与言语清晰度呈高度的正相关（R=0.89），并具有统计学意义（P＜0.05），R2=0.78表明可听度得到改善，语音清晰度得到提高。此外，助听不佳组的结果与经验组相似。

未助听组中，接受Quick-fit方案的受试者的CST与可听度及言语清晰度之间呈现显著的（P＜0.05）正相关（r=0.65）；且接受REM方案受试者的CST与可听度及言语清晰度亦呈显著的（P＜0.05）正相关（r=0.65）。此结果与预期一致，即提高可听度可提高言语清晰度。

2.5 消费者忠诚度：支持度

忠诚度调查结果表明，经验组的受试者对已有助听器供应商的评分均值为3.4，且不积极推荐以前的供应商；采用Quick-fit方案的受试者也未表现出正面的反馈；而采用REM方案的受试者的评分均值为7.5，且与Quick-fit方案比较，差异具有显著统计学意义（Krusal-Wallis检验；X2（1）=14.37，P＜0.001）。

对于初始采用Quick-fit方案，二次调试采用REM方案的受试者，其支持度评分均值从3.4增加至8.1，平均增加4.7（P＜0.05），即受试者接受REM方案后，对供应商的支持度有所增加。

2.6 消费者忠诚度：购买力

经验组和助听不佳组的受试者，对已有助听器供应商的购买力评分均值分别为5.4和2.3，且两组中采用Quick-fit方案的受试者给出的评分与已有经验评分相似；两组中受试者采用REM方案后的购买力评分均值较Quick-fit方案分别提高2.9和3.3，且同组内不同调试方案的评分差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，两组中，初始采用REM方案，与二次调试采用REM方案的受试者，其购买力评分差异无统计学意义（P＞0.05）。即与Quick-fit方案相比，REM方案增加了受试者配戴助听器的可能性（即购买意向）。未助听组亦有相似的趋势。

2.7 消费者忠诚度：挽留度

初始调试方案采用REM与Quick-fit相比较，3组受试者的挽留度均显著提高（P＜0.05）。此外，经验组和助听不佳组经REM方案调试后的挽留度评分均值较已有经验分别提高了3.9和4.3，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；初始采用REM方案，与二次调试采用REM方案的受试者之间的挽留度评分无统计学差异（P＞0.05）。

图2 平均SII与CST的关系图（输入水平为75 dB SPL）

3 讨论

本研究结果提示，尽管Quick-fit方案在软件中选择了“经验”设置，但该方案提供的增益与NAL-NL2目标值有明显差异，其增益值偏低7～10 dB；而采用REM方案调试的助听器输出与NAL-NL2目标值相差仅1.5～2.5 dB。这两种验配方案在增益上的差异，直接导致了可听度的显著差异（P＜0.05）。以整体结果是否达到处方公式计算的目标值做为Quick-fit和REM方案进行比较的一项指标，其结果与已有文献报道相一致[6，15，16]。与实验预期相符，经不同调试方案所致的可听度差异，可通过CST反映在SII分数和行为上，即在背景噪声下经REM方案调试后测得的言语理解度明显好于Quick-fit方案。而不同验配方案（即REM和Quick-fit方案）对受试者忠诚度的影响结果则表明，经REM方案调试后，3组受试者在支持度、购买力和挽留度这三个方面均有所提高。

本研究结果表明，提供REM验配服务有助于改善听力障碍者在噪音下的言语识别，提高供应商的声誉和品牌价值，同时降低与营销相关的时间和费用。