糖尿病与非酒精性脂肪性肝病

杨丕坚 梁瑜祯

在临床工作中，经常会有病人咨询：自己患了糖尿病，最近又发现自己肝功能异常，B超检查发现有脂肪肝，当地医生说他的肝功能异常是糖尿病合并脂肪肝引起的。糖尿病为什么会引起脂肪肝呢？而患有脂肪肝的病人经常问的问题就是：为什么医生说我患了非酒精性脂肪肝就等于在糖尿病门槛外徘徊？医生回答是：糖尿病和非酒精性脂肪肝就是一对孪生兄弟，人们想象中是两个不相干的疾病，事实上两者关系十分密切，一旦患了非酒精性脂肪肝，糖尿病或许就在不远处向你“招手”了！糖尿病合并脂肪肝患者，进一步加重脂肪肝，甚至发展为脂肪性肝炎，两者互为因果呈恶性循环。下面将就糖尿病与非酒精性脂肪性肝病的关系、危害、生活方式干预等问题一一进行阐述。

一、2型糖尿病患病率变化与非酒精性脂肪性肝病流行趋势相平行

现代生活方式的改变使代谢性疾病的发生呈井喷式爆发，糖尿病、非酒精性脂肪性肝病已成为代谢紊乱的主力。基于流行病学调查，2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病之间关系密切，两者互为因果形成了恶性循环。目前中國2型糖尿病患病率达11.6%，而非酒精性脂肪性肝病的患病率高达20.09%，来自上海、北京等地区的流行病学调查显示，普通成人B超诊断的非酒精性脂肪性肝病患病率10年期间从15% 增加到31%以上。一方面非酒精性脂肪性肝病患者中2型糖尿病发病风险明显升高（即使谷丙转氨酶在正常范围内），非酒精性脂肪性肝炎患者中有20%-70%伴糖代谢异常或2型糖尿病。 另一方面，2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病患病率高达28%-70%。由此而见2型糖尿病和非酒精性脂肪肝关系密切。

二、2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病共存在共同土壤

胰岛素抵抗是2型糖尿病发生、发展的关键因素，而非酒精性脂肪性肝病发病也与胰岛素抵抗密切相关，其发生和进展几乎都与胰岛素抵抗有关。因此胰岛素抵抗是二者“共同生长的土壤”，二者之间通过胰岛素抵抗互相联系、互相影响。

什么是胰岛素抵抗呢？胰岛素抵抗是指正常的胰岛素浓度不能发挥应有的生物学效应，机体通过胰岛β细胞的代偿性分泌使胰岛素水平升高，继发的高胰岛素血症是胰岛素抵抗的重要标志。胰岛素抵抗是导致肝脏脂肪变性的重要原因。因为胰岛素抵抗导致的肝外脂肪分解，以及高胰岛素血症导致的糖酵解，均可促使肝脏中的游离脂肪酸呈超负荷状态，同时促进肝细胞内的脂质重新合成，最终导致非酒精性脂肪性肝病。非酒精性脂肪性肝病患者，因存在胰岛素抵抗、慢性炎症反应、游离脂肪酸异常增加等机制引起糖代谢异常，同时还影响脂代谢、高血压等代谢性疾病。而对于糖尿病患者，胰岛素抵抗能量摄入增多、外周脂肪过多分解和游离脂肪酸增多，进入肝脏的脂肪酸增加，引起肝脏内脂质的堆积，同时肝脏自身合成甘油三酯增高，最终导致非酒精性脂肪性肝病，脂毒性作用进一步诱发氧化应激、线粒体功能失衡及炎性因子、脂肪因子的释放，引起肝内炎症的发生促进非酒精性脂肪性肝炎向肝硬化发展甚至导致肝癌的发生。因此二者两者互为因果，相互危害。

三、2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病并存的危害

2型糖尿病对心脑肾的危害大家应该都了解，但2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病并存又会带来哪些危害，会不会加重及增加糖尿病及其并发症的发生率？

首先，正如上文所说2型糖尿病能够增加非酒精性脂肪性肝病的发病率，而且还增加患者肝病相关死亡率和提高全因死亡率的危险性。另一方面非酒精性脂肪性肝病又可增加2型糖尿病及其并发症的发生率。在一项对3189名人群随访4 年的研究中发现，非酒精性脂肪性肝病组、非非酒精性脂肪性肝病组糖尿病的发病率分别2073/10万、452/10万，提示非酒精性脂肪性肝病会显著增加发生糖尿病的风险。而在一项对16万糖尿病患者随访3年的研究中发现糖尿病患者中慢性肝病的死亡风险比普通人群高2～3倍，慢性肝病死亡人数占2.3%，在所有死于慢性肝病的糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病占到了2/3。与单纯2型糖尿病患者相比，合并非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者的糖尿病增殖性视网膜疾病和慢性肾病的患病率明显升高，同时患者高胰岛素血症、胰岛功能受损、高胰岛素血症、糖脂代谢紊乱等程度更严重，并且发生脑血管和周围血管疾病的比例明显升高。

四、2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病患者及高危人群平时体检应注意事项

根据2018非酒精性脂肪性肝病防治指南我们平时体检应注意：

1.非酒精性脂肪性肝病是健康体检肝功能酶学异常的主要病因，血清ALT 和GGT 增高者应筛查。

2.肥胖症、高甘油三酯血症、2型糖尿病和代谢综合征患者需要通过肝功能酶学和B超筛查非酒精性脂肪性肝病。

3.鉴于肥胖症、高血压病、2型糖尿病和代谢综合征是非酒精性脂肪性肝病患者疾病进展的危险因素，需加强这类患者代谢、心血管和肝病并发症的监测，合并胰岛素抵抗和腹型肥胖的瘦人非酒精性脂肪性肝病同样需要定期随访。

4.鉴于非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病互为因果，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），甚至做口服糖耐量试验（OGTT），以筛查糖尿病。

5.鉴于非酒精性脂肪性肝病患者心脑血管疾病相关病死率显著增加，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期评估心脑血管事件的发病风险。

五、2型糖尿病与非酒精性脂肪性肝病患者平时饮食及运动应注意的事项

流行病学证据表明不健康的生活方式与2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病关系密切，因此我们在日常生活中应保持良好的饮食及运动习惯。根据《中国2型糖尿病膳食指南》、《2018非酒精性脂肪性肝病防治指南》等指南，针对非酒精性脂肪性肝病患者建议：1. 改变不良生活方式减少体重和腰围。2.适当控制膳食热量摄入，建议每天减少500-1000kcal热量；3.调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-脂肪酸及膳食纤维摄入；4.一日三餐定時适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。5.避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式，以增加骨骼肌质量和防治肌少症。例如：每天坚持中等量有氧运动30min，每周5次，或每天高强度有氧运动20min，每周3次。

针对2型糖尿病患者的建议：1.合理饮食，吃动平衡，控制血糖。包括科学饮食，规律运动，培养良好生活方式；保持健康体重，预防肥胖和消瘦；监测血糖，合理用药，预防低血糖发生。2.主食定量，粗细搭配，提倡低血糖指数主食。全谷物、杂豆类宜占主食摄入量的三分之一，杂豆类包括红小豆、绿豆、芸豆、花豆等除大豆以外的豆类。因为全谷物和杂豆类较精制谷物含有更多的膳食纤维、B 族维生素、植物化学物及较低的血糖指数。3.多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样。每日蔬菜摄入量500g 左右，深色蔬菜占1/2以上，两餐之间适量选择水果，以低血糖指数水果为宜。4.常吃鱼、禽，适量吃畜肉，减少肥肉摄入，少吃烟熏、烘烤、腌制等加工肉类制品，每天不超过一只鸡蛋。5.每日300ml液态奶或相当量奶制品，重视大豆及其制品的摄入。6.烹调注意少油少盐，足量饮用白开水，也可适量饮用淡茶或咖啡，但不推荐糖尿病患者饮酒。7.定时定量进餐，餐次安排视病情而定，控制进餐速度，细嚼慢咽，因为咀嚼次数会影响富含碳水化合物食物的血糖指数，与咀嚼15 次相比，咀嚼30 次所测得的大米的血糖指数更高。调整进餐顺序，养成先吃蔬菜、最后吃主食的习惯，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐，有利于糖尿病患者短期和长期血糖控制。

当前我国2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病患病率增长迅速，已经赶超欧美等发达国家，并已成为我国肝病和代谢领域的新挑战，对国民健康和社会发展构成严重威胁。“健康中国2030 计划”的有序推进和实施，可望控制我国2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病及其相关疾病日趋严重的流行现状。为了我们的健康，我们也应该从我做起，保持健康的生活方式，降低代谢性疾病的发病率、致残率和病死率。