浅谈医保付费总额控制对医院经济运行的评价

朱丹南

摘要：文章首先简明扼要地概括了医保付费总额控制具有的合理性，然后通过理论与实际相结合的方式，围绕着“医保付费总额控制在医院经济运行方面具有的作用”展开了讨论，内容涵盖了医疗费用的快速上涨得到控制，医疗服务量及服务效率的提升，服务质量管理及成本控制力度的加强三个方面，以期能够给从事相关工作的人员以启发或帮助。

关键词：医保付费；总额控制；医疗费用；经济运行

中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2018）012-0166-01

引言

随着针对医药卫生体制所开展改革工作的不断深入，改革对公立医院的重要性日益凸显，无论是医疗费用上涨速度的提升，还是支出医保基金规模的膨胀，都给社会经济的发展带来了难以忽视的影响。作为对公立医院进行改革的核心环节，支付方式改革与医保费用控制息息相关，也就是说，只有完成对支付方式的改革，才能实现医保付费总额控制的目标，本文所研究内容具有的现实意义自然不言而喻。

一、医保付费总额控制的合理性

以权重及调整系数为依据，对总额控制目标加以确定，其合理性主要体现在以下方面：首先，无论是在测算还是在操作上，都简单易行；其次，参照过去一段时间内医保基金的实际支出，赋予其相应的权重，对定点医院在规模、等级、医疗设备、科室结构等方面给预算总额带来的实际影响加以考虑；最后，调整系数不仅对以卫生服务需求、药物价格上涨以及医疗设备引进为代表的内在因素加以考虑，还对包括国民经济增长和物价知识在内的外在因素具有的作用引起了重视。统筹基金的结余留用部分应当向医院进行返还，在医保基金结余方面具有贡献的人员或科室，可根据贡献的大小，获得相应的奖励，这样做的目的是激发医务人员对医保付费总额加以控制的积极性和主动性，在控制医疗费用的基础上，平衡多方利益。在超支分担的方面，应以医院所在地区具有的医保基金风险承受能力为依据，结合年度基金结余比例，完成相应的结算工作，对定点医院而言，超出总控指标的程度越严重，医保基金的结余比例就越小，相应的，统筹基金所承担费用减少，医院需要承担的费用自然有所增多。

二、医保付费总额控制在医院经济运行方面具有的作用

（一）医疗费用的快速上涨得到控制

在对总额控制政策进行落实前，医院应以项目为依据，对医保结算进行付费，由此而引发的问题主要是，定点医院无需对超支分担带来的风险加以考虑，基本的医疗成本控制意识缺乏，根据项目进行付费需要投入的管理成本相对较高，在“以药养医”的大环境下，对高端医疗设备进行引入或推销高价药品，成为了医院的首选，医疗费用快速上涨。总额控制的特点体现在通过引导的方式，使医院能够主动对医疗成本进行控制，并通过节约管理成本的方式，实现宏观控制医疗费用的目标。但是用发展的眼光来看，随着社会的进步，参保范围拓宽、覆盖率逐渐提高，人们在卫生服务方面具有的需求自然有所增加，医疗费用必然会随之增长，由此可以看出，医院需要根据实际情况合理使用并控制医保总控制指标，才能达到降低超支分担风险的目的。上文提到的结余留用和超支分担机制，对医保基金管理所提出“收支平衡”、“略有结余”等目标的实现，具有十分重要的作用。

（二）医疗服务量及服务效率的提升

在经济发展速度极快的当今社会，无论是医疗服务、技术水平还是保障水平，与过去相比都呈现出逐步提升的状态，人们在卫生服务方面具有的需求也有所增加。对总额控制进行评价时，不容忽视的问题之一，就是在医保病人就医方面，医院是否存在推诿的态度，该问题还会给医疗质量的最终评价带来影响。虽然从理论上来说，随着总额控制的相关工作被落实，医院可能存在推诿医保病人住院或是就医的情况，但在研究结果表明，随着医院服务效率和管理水平的提升，无论是医疗服务的床位效率还是人力效率，与过去相比均有所提高，虽然病床使用率及周转次数不断增加，但平均住院日下降的趋势较为明显。上述情况的出现，代表医院在提高经营效益的同时，减轻了患者在经济方面的负担。

（三）服务质量管理及成本控制力度的加强

在对医保付费进行总额控制前，医院总费用通常由以下项目构成，化验、治疗、手术及药物，总额控制后，医院完成了将创收项目向成本消耗项目进行转变的工作，此时，如果仍旧存在使用不当或是管理不当的情况，较之前相比，医保总额更容易超标，医疗费用超额的几率也会大大增加。如果想要避免医疗费用超额引发的风险，医院应当通过定期培训的方式，强化医护人员对费用进行控制的意识，并结合实际情况对医保服务的质量标准以及考核考评的相关标准进行制定，在加强对化验、治疗、手术及药物项目进行管理的力度的基础上，限定高耗材设备、进口药物的使用。另外，虽然医保管理部门往往难以按照比例，将总额控制指标向各个科室进行分解，但仍旧能够通过信息系统，完成监测不同科室及诊疗项目总控指标实际使用情况的工作，并根据实际使用情况，对总控指标进行调整。年终时，清算不同科室使用的医保费用，对于所使用医保费用没有超过总控指标的科室，给予相应的奖励；超过总控指标的科室，则需要对部分费用进行承担。

三、结语

综上所述，作为支付方式的一种，医保付费总额控制具备应有的科学性，随着政策落实的来落实，总额控制的作用初步显露，当然，这并不代表相关政策已经完善。因此，以完善总额控制方案为目的，结合實际情况提出以下建议，首先，对总控指标的测算模型以及结算标准进行优化，其次，保证所制定大病保险政策的合理性，并将该保险与基本医保进行合并实施，最后，加强针对医院内部运行所开展管理工作的力度，保证科室责任能够得到有效落实。