我县基层医疗机构补偿机制的实施现状及问题建议

陈云芳

摘要：我县作为浙江省第一批基层医疗卫生机构补偿机制改革试点县之一，自2016年开始实施新的补偿机制，本文通过分析新的补偿机制下财政补助构成情况以及实施新的补偿机制对各基层机构财政补助收入的影响，分析新的补偿机制中存在的问题，提出合理性建议。

关键词：补偿机制；基层医疗卫生机构；财政补助

中图分类号：C91 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2018）012-0138-01

我县根据《浙江省财政厅浙江省卫生和计划生育委员会关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见》（浙财社【2015】133号）和《海盐县基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作实施方案（试行）》（盐政办发【2016】28号）文件精神和改革试点工作要求，实施“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的基层医疗卫生机构补偿新机制，建立财政支付风险保障机制和绩效考核评价指标体系。新机制补偿资金和保障内容明确、有利于财政投入效率的提高、突破编制限制按绩取酬、有利于机构精细化管理，但仍存在一些细节性问题有待完善。

一、我县基层医疗机构财政补助收入构成及实施情况

我县基层医疗机构财政补助收入主要包括基建、设备、基本公卫、重大公卫、基层运行补助、中医非药物治疗、农民健康体检、离退休人员福利、其他零星补助经费等。

基本公卫和基层运行补助两项经费占整个财政对卫生事业投入经费的70%左右，也是这次改革变化最大的部分，真正体现了多劳多得的市场竞争思路。基本公卫是根据政府制定的标化工作当量财政付费标准和12项服务项目内容的工作数量进行补助，目前暂按10元/个的工作当量补助标准进行计算，而改革之前是按照基层机构辖区内的服务人口数乘以人均补助标准（年度间有浮动，呈逐年递增趋势）进行补助。而基层运行补助包括政府购买服务、人员保障专项补助、老年病管理床日补助、社区卫生服务站租赁费补助、卫技人员培训费、乡医退出机制补助等，而政府购买服务是按10元/个的工作当量补助标准进行计算，门诊按1个当量每人次、住院按5个当量每床日、双向转诊按预约转诊0.8个当量每人次和出院患者访视2个当量每人次的标准进行补助，而改革之前是实施定额定项补助的方式。

除了上面两项补助外，其余的补助方式变化不大。其中基建和设备补助由基层单位在每年年末根据下一年的工作重点和发展规划申报基建（大型修缮）和设备购置需求，财政联合卫计局经调研后批复并拨款；重大公卫包括免疫规划项目、结核病防治项目、艾滋病防治经费、重点传染病预防控制经费、美沙酮治疗经费、窝沟封闭预防龋齿经费、两癌筛查、重度精神疾病、血吸蟲病等，根据各项目的工作量，政府按定项定额购买的办法给予补偿，补偿标准由县财政局和县卫生计生局测算成本后确定；中医非药物治疗是按照10元/人次进行补助；农民健康体检是按照0-6岁儿童体检、学校卫生体检和参加居民医保人员60岁以上两年一次、60岁以下一年一次的体检工作经费。

二、我县基层医疗机构补偿机制存在的问题

（一）基层运行补助中的工作量补助暂按10元/个的工作当量补助标准进行计算，但文件明确，总的工作当量出现异常变动时，可及时调整单位标化工作当量付费标准，所以在多劳多得政策的推动下，当工作量出现大幅增长时，单位标准工作当量的购买价格就会下降，导致服务积极性下降。基本公共卫生是政府根据每个服务项目的服务标准、人力成本、资源消耗、风险和难度等因素，制定的标化工作当量财政付费标准，但补助资金实施总额控制，所以补助金额的多少实际上是9家基层医疗机构的内部竞争，只是机构间此增彼减的情况，当大家的基本公共卫生工作服务数量同时增长时只会导致“结算购买价格”的下降。

（二）标化当量的设置标准难度较大，目前购买价格的形成机制是基于存量的测算，具有一定的合理性，但缺少科学性，甚至有可能对原有缺陷的进一步延伸或放大，单位可能会存在选择性提供工作当量多、容易完成的服务项目，导致个别基本公共卫生服务项目质量滑坡，完成率下降等情况。

（三）基本公共卫生财政补助由原来的按服务人口进行补助改为现在的按照服务工作量和当量单价进行补助，我县有一个社区卫生服务中心服务人口非常多，人均服务人口是其他机构的2-3倍，所以服务项目完成率明显低于其他机构，新的补偿方式下要少拿补助100万左右。

（四）我县医疗卫生单位自2012年开始实行绩效工资改革，作为基层医务人员，一方面要通过增加工作量来增加机构财政补助，另一方面又由于绩效工资限制不能增加个人收入。县卫计局虽然有出台政策，根据每个基层单位结余情况和年终考核结果决定是否增发效益服务奖（不计入绩效工资），但近几年各基层结余情况均不理想且有结余的单位效益服务奖分配较平均，所以职工积极性不高。

三、针对财政补偿机制遇到问题的意见建议

（一）建议财政合理增加政府购买资金，单位标化工作当量财政付费标准一定时间内维持不变，由于信息化的建设滞后，相关测算数据的准确度以及对改革的杠杆效应难以预估，有必要设置改革的风险调节资金，且应加大试行初期的风险储备资金，风险金的使用可以逐年累积，不建议当年清零，防范财政支付风险。

（二）建议在绩效考核评价指标体系中增加处罚条款，对每类服务项目计算完成率，考核体系中设置服务项目完成率的警戒线，根据低于警戒线的幅度设置不同的处罚标准，对完成率较低的项目进行处罚。

（三）针对某些客观存在的问题，政府部门应积极予以帮扶与解决，比如针对我县某社区卫生服务中心基本公卫超负荷工作的情况，应该通过招聘新员工和社区之间调配等方式予以解决，保证基本公共卫生工作的顺利完成。

（四）基层机构应根据新的补偿机制调整单位的绩效分配方案，适当提高奖励性绩效工资的占比，基本医疗和基本公卫可根据补偿机制中标化工作当量的计算项目进行细化，设置单位工作量的发放标准，并对工作量完成质量进行绩效评价，根据评价结果确定有效工作量，职工可以通过工作量的增长来增加自己的绩效工资，而且计算简便、透明，充分调动医务人员的积极性和主动性。