快速康复护理在腹腔镜胃癌根治术中的应用

罗凤琴　王月　包慧

【摘要】 目的 探讨快速康复护理在腹腔镜胃癌根治术中的应用效果。方法 选择60例接受腹腔镜胃癌根治术的病人作为研究对象，按随机数字表分为观察组（快速康复组）和对照组（常规护理组），每组30例，观察组应用快速康复护理措施进行健康教育及围手术期护理，对照组按照胃癌手术的常规护理措施进行干预，比较两组围手术期情况。结果 与常规护理组相比，快速康复组术后放置胃管时间明显缩短，术后首次下床活动时间、肛门排气时间和初次进食时间明显提前，差异有统计学意义（P<0.05）；麻醉清醒后2 h和术后12 h、24 h、48 h及首次下床时，快速康复组视觉模拟疼痛评分得分低于常规护理组，差异有统计学意义（P<0.05）；快速康复组术后住院时间明显缩短，住院费用明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 快速康复护理在腹腔镜胃癌根治中的实施，在不增加手术风险前提下，可促进患者早日康复，减轻术后疼痛体验，减少术后并发症，降低住院费用。

【关键词】 快速康复；胃癌；围术期

中图分类号：R656.6+1；R735.2047 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.024

【Abstract】 Objective To explore the effect of rapid rehabilitation nursing in laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer.Methods 60 patients who underwent radical gastrectomy for abdominal stomach cancer were selected as research object and divided into observation group （rapid rehabilitation group） and control group （conventional nursing group），with 30 cases in each group.The observation group were given rapid rehabilitation nursing measures to carry out health education and perioperative nursing，and the control group were intervened according to the conventional nursing measures of gastric cancer surgery.And then，the perioperative conditions of the two groups were compared.Results Compared with the conventional nursing group，the time of placing gastric tube in the rapid rehabilitation group was obviously shorter after operation，and the first time of getting out of bed，anal exhaust time and the first eating time after surgery significantly advanced，difference was statistically significant（P<0.05）.The scores of visual analogue pain in the rapid rehabilitation group were lower than those in the routine nursing group at 2 h after anaesthesia and 12 h，24 h and 48 h after operation as well as at the first time to get out of bed，difference was statistically significant（P<0.05）.In the rapid rehabilitation group，postoperative hospitalization time shortened，and hospitalization cost significantly reduced，difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Rapid rehabilitation nursing in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer，can promote the early recovery of patients，reduce postoperative pain experience，postoperative complications and hospitalization expenses without increasing operatoin risk.

【Key words】 rapid rehabilitation；gastric cancer；perioperative period

近年來，快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念被广泛应用于临床，使许多疾病的临床治疗模式发生变化。FTS作为一种新的治疗模式在欧美国家中广泛开展，并取得了理想效果，其中心思想是在围手术期采取一系列积极措施以加速患者术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗总费用，与传统外科模式相比，FTS已被证实确能减少手术应激反应及并发症，提高术后营养状况及免疫功能，加快患者术后康复过程[1]。2015年7月～2017年12月我科将快速康复理念，应用于腹腔镜胃癌根治术患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象入选标准：胃镜病理确诊为胃腺癌，年龄<75岁，术前未发现远处转移，术前无合并出血、穿孔、幽门梗阻等并发症需急诊手术患者，术前无营养不良，无合并糖尿病、心肺疾患及肝肾疾病患者。收集2015年7月至2017年12月我院60例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料。按随机数字表分组，分别接受快速康复护理（观察组）和传统围手术期护理（对照组），每组30例，手术由同一组医师完成，两组患者性别、年龄、体重指数、手术方式、肿瘤分级等资料见表1。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

采用常规护理方法，术前12 h禁食、6 h禁饮，术前泻药或清洁灌肠进行肠道准备，常规留置胃管、尿管，尿管通常48 h后拔除，胃肠道功能恢复后拔除胃管，并逐渐由全流食向普食过渡，鼓励患者下床活动，具体下床时间、活动强度、频率由患者决定。

1.2.2 观察组

根据快速康复理念，采取以下护理措施。

1.2.2.1 术前护理

包括①心理护理：对患者进行健康教育，如胃癌的基本知识，疾病的治疗过程，导尿管、胃管的安置防护，麻醉及手术方式，术后注意事项等。并针对性进行心理疏导，用语言和行为去影响患者的感受与认知，赢得患者的信任，改善患者心理状态和应对能力，加速患者恢复进程。②呼吸系统管理：术前评价肺功能并进行肺功能锻炼，对高危病人要求戒烟两周，制定呼吸锻炼计划，指导病人有效咳嗽，提高肺功能，减少术后呼吸系统并发症。③肠道准备：术前不常规肠道准备，无需长时间禁食，术前10 h饮用12.5%碳水化合物800 ml，术前2 h再饮用400 ml。

1.2.2.2 术中护理

患者入手术室前调节手术室湿度及温度，营造舒适的手术环境，室内温度维持在24℃～26℃，湿度45%～55%，保证患者术中的体温在正常范围内，术中使用的冲洗盐水应加温到38℃～40℃，输入液体亦应做加温处理，避免不必要的躯体暴露，提前准备计量输液器，协助麻醉医师精准控制患者输液量，患者麻醉后留置胃管、尿管，减轻患者不适，术中注意监测生命体征，术后转运注意保暖。

1.2.2.3 术后护理

胃管、尿管通常24 h内拔除，术后监测患者生命体征，予以吸氧护理，并进行血糖、动脉血气、血氧饱和度等监测，观察记录患者肛门排气情况，给予心理护理，减轻患者恐惧、焦虑情绪。术后对患者充分镇痛，采用多模式镇痛，如静脉镇痛泵、硬膜外持续止痛、阿片类药物、非甾体类消炎药、切口局部浸润麻醉等方式减轻手术带来的应激反应及疼痛，有利于患者尽早活动、进食。对无潜在并发症患者术后6 h少量饮水，24 h进少量流食，逐渐加量。制定下床活动方案，麻醉清醒后半卧位并定时翻身，术后24 h鼓励患者下床活动，活动量及时间逐渐延长。

1.3 观察指标

比较两组患者术后恢复情况，包括胃管留置时间、肛门排气时间、首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后住院天数、住院总费用及术后疼痛评分。术后疼痛评分于术后2 h、12 h、24 h、48 h及初次下床活动时进行，采用视觉模拟疼痛评估法，记录各时间点疼痛评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，比较用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

2.1 术后相关指标比较

两组患者均顺利恢复，安全出院，在术后胃管留置时间、肛门排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院天数、住院费用方面，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 术后疼痛对比

观察组术后各时间点疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨 论

10余年来，快速康复外科理念及路径在我国有了较迅速的发展及应用。快速康复外科是通过多科室、多模式的协作，控制围手术期的各种应激反应及病理生理变化，使患者康复速度加快。快速康复护理为快速康复理念在护理工作中的具体应用，与传统常规护理措施有较大区别[2]，其核心是强调以病人为中心的诊疗理念。有研究显示，快速康复外科相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，且不增加术后并发症发生率及再住院率[3]。胃癌患者行腹腔镜根治术后，胃肠功能的恢复不仅需要医护人员的努力，也需要患者及家属的积极参与。本研究显示观察组患者在术后排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、疼痛评分等方面均优于对照组。结果表明在胃癌术后采用快速康复理念的护理措施是安全有效的，护理人员在临床实践中能发挥更加积极有效的作用，相比传统的护理方法有很大的改进，护理更加全面、快速、有效[4]。

心理护理是快速康复外科一个重要的组成部分，术前患者存在不同程度的恐惧、焦虑、紧张、忧郁等情绪，不能很好地配合手术，增加了手术风险和术后并发症的发生率。因此在术前收集患者资料，了解其性格特征，与患者及家属多交流，针对患者的心理状态，结合患者病情，进行耐心的解释和心理疏导，指导患者练习减压方法，使其在心理上具备良好的手术条件。健康教育同样至关重要，通过医护人员及家属的疏导，患者多能接受疾病的事实，从而渴望获得疾病更多的相关知识。我们把专科围手术期健康教育的知识制成幻灯片和宣传册，在术前向患者及家属集中播放讲解，使患者了解手术注意事项，术后配合内容，能够配合医护人员的操作与指导。健康教育也增加了患者的知识水平，减少了因知识缺乏导致的焦虑心理，使其对手术有合理的期望值[5]。胃癌择期手术常规护理通常术前12 h禁食、6 h禁饮，但有研究结果显示[6]择期手术术前禁食、禁饮时间分别为（14±5）h和（13±6）h，90%患者出现口渴，40%患者出现饥饿难耐感，甚至8%出现低血糖。在长时间禁食禁饮的应激状态下进行有创手术，易出现血流动力学紊乱，发生虚脱甚至休克[7]。Yagmurdur H等[8]在缩短禁食禁饮时间的基础上，为了使患者在手术前获得良好的机能状态，术前给患者口服葡萄糖或碳水化合物饮料，明显改善了患者的口渴、饑饿等不适感，维持了平均动脉压的稳定，增加了血糖和胰岛素的浓度，且缩短术前禁食、禁水时间后，术中呕吐、误吸发生概率并无差异。我们目前的经验是术前10 h和2 h分别饮用12.5%碳水化合物800 ml、400 ml，维持血糖稳定，为术后恢复打下基础。快速康复外科不主张术前肠道准备，在肠道准备中，口服大量液体或泻药可引起体液丢失和电解质紊乱，增加术中应激反应和术后吻合口瘘的发生概率。本研究中快速康复护理组均未行肠道准备，术后无吻合口瘘和腹腔感染发生。对于有肺部并发症发生风险的病人，术前积极干预有助于提高肺功能和手术耐受性，降低肺部并发症的发生率。对高危病人术前戒烟（至少两周），评价肺功能并制定呼吸锻炼计划，指导病人咳嗽、吹气球等方法，帮助病人保持呼吸道通畅，提高肺功能，降低呼吸系统术后并发症发生率。多学科合作是快速康复外科的特点之一，我们常规将留置胃管、尿管等操作交由手术室护士完成，并于麻醉后进行，减轻患者痛苦，术后24 h拔除尿管。术中低体温会增加出血发生率及切口感染率，影响药物代谢，从而引起麻醉苏醒延迟，配合术中使用加温设备及加温输注液体来维持机体温度，既可避免低体温带来的不良影响，还可以体现“以病人为中心”的护理理念。胃手术后疼痛对病人呼吸及早期活动均有影响，目前提倡多模式的止痛方案，能够减轻病人痛苦，减少并发症发生率，缩短住院时间。在镇痛护理中要指导患者使用镇痛泵，了解镇痛效果，效果不佳时应联系主治医生，根据原因调整镇痛方案。本研究快速康复护理组在术后2 h、12 h、24 h、48 h及首次下床活动时疼痛评分明显低于常规护理组。快速康复外科倡导早期下床活动，既可以促进胃肠蠕动，还可以减少下肢静脉血栓的发生率，本研究医护人员在有效镇痛的基础上，制定患者早期下床活动计划，对下床活动时间、活动方式、持续时间和强度制定个体化的方案，提高患者下床活动的依从性。护士对快速康复组患者在早期活动的时间选择、方式方法、活动频次等方面制定了详细的计划，能主动协助、督促、鼓励患者术后早期下床活动，这其中FTS理念对围手术期护理起到非常积极的作用[9]。

总之，FTS的优势逐渐被认识与发掘，围手术期护理是FTS理念中的重要组成环节，根据围手术期患者的生理、心理状态，将快速康复理念应用到各项护理措施中，减少不必要的应激和创伤，缩短了住院时间，降低了住院费用，值得临床推广。

参 考 文 献

[1] 陈 平，丁国平，郑 祺，等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用[J].中国普通外科杂志，2010，19（6）：669-672.

[2] 苏秋妹，王清华.快速康复护理对胃肠手术患者术后恢复情况及并发症影响分析[J].现代中西医结合杂志，2013，22（30）：3404-3406.

[3] 陈 凛，陈亚进，董海龙，等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20.

[4] 姜 梅.快速康复护理对肠道手术患者胃肠功能恢复的影响[J].中华现代护理杂志，2013，19（6）：658-660.

[5] 唐 敏，赵梅珍.结肠癌患者围手术期实施快速康复护理的效果评价[J].中国实用护理杂志，2010，26（11A）：26-28.

[6] 李柳英，戴红霞，张石红，等.择期手术病人术前禁食禁饮时间的调查研究[J].中国实用护理杂志，2004，20（3A）：53-54.

[7] 秦 薇.择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究进展[J].中华护理杂志，2014， 49（1）：76-79.

[8] Yagmurdur H，Gunal S，Yildiz H，et al.The effects of carbohydrate-rich drink on perioperative discomfort，insulin response and arterial pressure in spinal aesthesia[J].J Res Med Sci，2011，16（11）：1483-1489.

[9] 李益萍，邱江鋒，曹 晖.加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：269-273.

（收稿日期：2018-04-25 修回日期：2018-06-06）

（编辑：潘明志）