医院档案信息化管理的思路

宋永纯

【摘要】随着现代化信息技术的高速发展和国际互联网的建立，我们迈进了一个全新的信息化网络时代。如何充分利用现代化信息技术成果，使文书、设备、科研、基建、会计、声像、病案等各门类档案得到高效、便捷的利用，更好地为医疗、保健、科研、教学和管理提供服务，是我们建立档案信息化管理的目的。

【关键词】医院；档案；信息化管理

医院档案从广义上来讲是医院运作和管理过程中产生的各种具有参考利用价值的资料，从内容上来看，主要有病案、文书、科研、设备、基建、会计、实物等各门类档案资料。医院档案管理是医院管理的重要组成部分，它对于加强医疗信息资源的综合运用、不断提高医疗质量以及为领导决策提供科学化信息有着重要作用，因此加强医院档案信息化管理势在必行。

一、医院档案管理的现状分析及推动档案信息化管理的必要性

（一）医院档案管理的现状。目前大部分医院对档案信息化管理重视程度不高，档案工作普遍停留于传统的半手工状态，档案管理人员缺乏信息化管理的理念、专业知识和技能，档案载体主要以纸质文件资料为主，据不完全统计：M市卫生系统几乎有50%的单位没有实现档案信息化管理，各医疗单位纸质病案没有实现电子信息化全覆盖，而仅限于病案的首页查询功能，更没有建立全市各大医院患者的病案资料信息库，无法满足患者在各大医院就诊时病案资料的交叉检索和利用。另一方面，医院内部也存在档案管理硬件装备落后、系统功能单一，各部门之间没有联网、档案信息资源无法共享等弊端。

（二）医院档案信息化管理的必要性。1.实现医院档案信息化管理是国际化潮流。目前发达国家已经基本实现档案管理的信息化，可以说，推行信息化是适应了这种国际潮流。美国联邦政府也全力推行档案信息化管理，2011年11月28日，白宫新闻办公室发布了由前任总统奥巴马签署的具有改革意义的“联邦政府档案管理”总统备忘录，要求国家档案和文件管理署（NARA）、管理与预算办公室（OMB）和司法部（DOJ）适应开放政府的要求，尽快制定并颁布《档案管理指令》，推进联邦政府机关档案管理向电子档案管理转型。2.有利于大幅度减少资源浪费和存储空间。纸质资料实现信息化以后，信息化档案资料可存储于光盘、硬盘中，按照新开发的“云技术”，信息化档案可存放在局域网中，这种存储方式实现信息数百倍的压缩，大量减少了储存的空间，同时还减少了纸质资源的消耗，非常环保。3.有利于高效检索档案资料。档案信息化管理能够通过计算机实现系统、全面、迅速地查找资料：（1）可以提升医院服务病人的效率，减少病人轮候的时间，让医生全面掌握病人的病史，提高医疗服务质量。（2）在短期内能快速收集大量的资料，有利于医疗科研课题研究工作，减少科研资料收集、统计、对比的时间，加快完成科研成果，提高科研研究效率。（3）通过实现医院行政办公信息化管理，可以提高医院的管理效率，节能降耗，提升整个医院的科学化管理水平。

二、如何开展医院档案信息化管理

（一）提高认识，树立理念，重视医院档案信息化管理。档案信息化建设不仅仅是技术上的改变，更重要的是管理理念、方式、方法乃至整个管理模式的改革和创新。档案信息化管理要求档案电子信息的采集、整理、归档、安全管理及相关配套等规章制度，都要纳入医院信息化管理的相应环节之中，真正实现档案信息化管理目标。因此，树立档案信息化管理的科学理念对于开创档案电子信息化服务具有重要作用。

（二）加强医院行政办公信息化平台和病案信息化网络建设。电子公文和电子病案是医院最重要的档案信息来源，提高电子公文和病案的信息化网络建设，对于医院档案信息化管理具有关键作用。1.推行卫生系统电子文件一体化管理模式。卫生系统电子文件一体化管理模式，是指所有的卫生行政主管部门、医院（包括基层工作人员）全部使用统一的电子公文处理系统，实现电子文档在卫生行政主管部门、医院及基层工作人员之间无障碍流通。实现电子文件办理和电子文档归档一体化，电子文件流转后自动归档生成档案。电子文档一体化管理的主要步骤：第一步，建立各医院与市卫生局统一电子政务应用平台，打破原来医院各自为政的局域网应用方式，为市卫生局统一协调办公提供平台基础，达到各医院工作人员可通过电子政务应用平台完成卫生局下发的电子文件的收集、流转、督办及本单位发文起草、审批、拟办、发文等协同办公功能。第二步，在现有的电子政务应用系统中加入文件归档管理系统，包括“收集归档、档案整理、查询、系统管理”等软件模块，实现电子公文的收集、整理、归档、编目、打印、查询、统计及信息管理等功能。为避免风险，可按照档案归档的要求，将各类电子文档统一转换为PDF格式，使用光盘统一保管备用。第三步，进一步完善电子文件与纸质文件同步归档流程，实现电子文件和纸质文件双轨制归档管理办法，查阅者不受时空的限制，通过授权后可随时利用计算机进入档案管理系统迅速查阅各类档案信息，双轨制归档可保证在计算机、磁盘及光盘等载体出现故障时仍可查阅到所需信息。2.病案信息化管理模式。病案是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的一切资料的总和，是经医务人员、病案管理人员收集、整理、加工归档后形成的具有真实性、逻辑性、科学性的医疗卫生科技档案。病案信息化系统，即电子病历数据信息处理系统，它是一种以计算机信息化处理为基础，對病案进行系统化管理的一套软、硬件，能够轻易实现患者病历信息的采集、存储、运输、调阅、服务等，最终形成档案。例如：目前M院病案管理正处于病案目录数据向全文数据信息化转换阶段，完成这一步骤关键在于病案全文数据库的建立。我们可通过采用病案电子化扫描系统，将以往多年保存的纸质病案扫描后存储在服务器上，通过用户管理账号，医务人员可进入病案电子扫描数据库浏览、查阅患者既往病案，提高病案的使用效率。M院从2010年起试行启用门诊电子病历和住院电子病历查询模式，开始初步运用病案信息化管理，现将有关情况介绍如下：病案信息化管理体系包括基础硬件操作系统、数据库系统、管理软件运用系统及相配套的电子病案信息化建设标准规范体系等。（1）基础硬件系统的建立：基础硬件系统包括硬件的购置、操作系统及数据库系统购置与安装、网络的搭建。（2）数据库系统的建立：数据库系统包括电子病案目录数据库建设、全文数据库建设、多媒体数据库建设及各专科数据库建设。（3）管理软件系统开发：管理软件运用系统包括电子病案管理软件运用平台的开发实施、院内网络的运行、病案信息资源的开发和利用。（4）建立健全标准规范体系：标准规范体系包括与电子病案信息化管理模式相配套的各类规章制度、组织机构、人员建设、技术规范建设及安全保密措施建设等。病案信息化管理体系的建立，要按如下步骤实施：第一步：病案信息化管理的基础性工作。建立病案信息化管理网络平台和配备相关的软硬件，并且与医院的卫生信息网络相衔接，与此同时，要制定与病案信息化管理相配套的规章制度，明确软硬件系统的使用要求。首先要抓好病案信息化管理的源头，一是严格执行《病历书写基本规范》。二是按照《电子病历基本规范》要求规范使用电子病历，对电子病历的修改、保存、使用管理等必须符合相关的法律条款。例如：电子病历的录入应遵循真实、客观、准确、及时完整的原则，在电子病历的使用中，电子病历软件系统需具备为操作人员提供专门的身份标识功能，并设置对应的使用管理权限，医务人员采用特定唯一的身份标识登录电子病历系统完成各项记录操作，操作完成后系统能自动显示医务人员电子签名，除此之外还要具备电子病历修改的身份识别审查系统、修改权限和时限的功能，并且可以保存历次修改痕迹，准确记录修改时间和修改人的信息。第二步：病案数据库建设。病案数据库建设包括病案目录数据库、病案全文数据库、病案多媒体数据库及各专科病案数据库建设。病案数据库的建设从广义上讲，其意义绝不仅限于电子病历本身，不仅仅包含电子病历的基本内容，它还应该还包括声音、图像、画面等多媒体信息内容。因此，病案数据库的建设要实现在内容上更加完整丰富，在形式上更加灵活多变，在检索查询上更加高效、便捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、科学对比、统计分析等方面也具有明显的优势，所以说建立全方位、多角度、全覆盖的数据库系统是一个长期的任务，必然要经过由低到高、由简单到复杂、由单个到群体的循序渐进的过程。

（三）加大资金投入，加强人员专业培训，进一步提高档案管理人员综合素质。将档案信息化建设纳入医院整体信息化发展规划中，加大对档案信息化建设的资金投入，尤其是对档案管理信息化系统的硬件、软件、网络以及系统维护等多方面的资金投入，不断提高电子设备使用的覆盖率。改变传统的培训内容，增加信息化知识和技能的培训，进一步提高档案管理人员的综合素质。

（四）加强档案信息化管理，消除档案信息化带来的隐患。在档案信息化管理为医院的管理和服务带来全面提升的同时，我们还要注意到信息化存在的各种隐患问题，比如信息的安全问题，针对如何避免信息的泄漏以及信息管理系统可能受到恶意攻击的问题可提供一些建议：一是制定工作制度，根据医院的实际情况，不断完善信息化病案管理与利用制度。比如，建立附录系统，记录病案系统的访问、病案信息的存取，严格实施主管医生电子签名管理制度，防止非法访问病案系统，防止病案信息被破坏，保证系统的安全运作。二是要做好信息异地备份工作。三是实行物理隔离，与互联网相分离，定期升级网络系统。

总而言之，医院档案信息化建设是一个持续改进、不断完善的过程。我们要坚持实事求是的态度，一切从实际出发，建立医院档案信息化管理的科学体系，不断提升档案信息化管理水平，更好地为广大市民提供便捷、高效的医疗保健服务！