三元联动对糖尿病足患者出院后达标的护理效果观察

常小霞,袁 丽,杨小玲,古 艳,欧 青

(四川大学华西医院内分泌代谢科，成都 610041)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]。DF溃疡不仅愈合缓慢，复发率和截肢率也很高。我国DF患者每年复发率和截肢率分别为31.6%、5.1%，远高于西方国家[2]。在医疗资源相对匮乏的条件下，DF患者多在溃疡完全愈合前出院。患者良好的自我管理行为不仅利于改善患者血糖控制，还有助于提高DF患者的生活质量[3]。本研究拟对出院DF患者实施医院-社区-家庭的三元联动管理模式，以促进患者良好地控制血糖和促进自我管理行为，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年4月至2016年10月从本院内分泌科出院的DF患者。纳入标准：符合1999年WHO公布的糖尿病诊断标准；出院主要诊断中有“糖尿病足”(标准根据ICD-10)；语言表达正常；沟通无障碍；居住地为四川省成都市；知情同意且自愿参加。排除标准：患其他严重身体疾病或有精神疾病病史；随访期间再次入院或死亡；已参与其他糖尿病干预项目；未能完成6个月随访。入选患者80例，其中2例患者因糖尿病并发症、4例患者因其他原因随访期间再次入院，5例患者因个人原因退出；3例患者因电话号码错误失去联系，1例患者死亡，共失访患者15例，失访率为18.75%。本研究最终纳入患者65例，其中男42例(64.6%)、女23例(35.4%)，年龄21～90(67.12±13.86)岁，体质量指数(body mass index，BMI)为(23.51±3.27)kg/m2。糖尿病病程(10.37±6.85)年，平均住院时间(37.06±25.56)d。

1.2医院-社区-家庭三元联动管理模式 该模式是延续性护理的一种形式，经过合理、科学的计划实施，保证患者在不同的健康护理场所或同一健康护理场所受到不同水平的协作性与连续性的护理。该模式通过医生制订出院计划、护士进行出院指导，医院与社区进行协调管理与合作，对患者回归家庭后进行多种形式随访与指导，以提高DF患者居家自我护理行为，减少DF复发及患者再次入院(图1)。

图1 医院-社区-家庭三元联动管理模式

1.2.1出院时医院基于随访系统建立DF患者个人档案 (1)医生对患者进行出院评估并制订出院计划；(2)糖尿病教育护士根据患者病情和自护能力制订个体化健康教育处方，包括饮食、运动和血糖监测方案、足部护理内容、随访和复诊安排等；(3)教育护士基于随访系统建立患者个人档案，内容包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、联系方式、病程、目前用药情况、出院血糖和伤口恢复情况等。

1.2.2出院后医院对患者进行多种形式的随访 糖尿病教育护士于患者出院后0.5、1个月对其进行电话随访，于患者出院后3个月及6个月对其进行门诊随访(对未于门诊就诊的患者给予电话随访)，每次随访时间约30 min。患者出院后每周周末10：00左右由糖尿病教育护士发送由糖尿病领域专家设计而成糖尿病自我管理相关知识，周六发送饮食及运动知识各1条，周日发送血糖监测及用药知识各1条。节假日期间每天发送短信1条，督促患者在节假日期间控制好疾病。此外，患者可参加本院每月举行1次的糖尿病健康教育大课堂及每半年举行1次的糖尿病趣味活动，访视流程见图2。

图2 访视流程图

1.2.3医院和社区协调管理与合作 (1)随访数据信息共享，即医院与社区签订协议，双方由专人管理随访数据库，凭用户名和密码登录随访系统，随访系统由医院开发和维护，医院建立个人随访档案，社区通过档案内容有计划和针对性地对患者进行家庭访视并完善随访内容，随访项目开始前均对项目参与人员进行糖尿病自我管理、随访及计算机操作方面的培训，以保证随访工作的顺利开展。(2)医院对社区进行医疗技术支持和帮扶培训，医院委派一名医生到固定社区门诊坐诊以对社区提供医疗技术的支持，定期开展糖尿病医院社区一体化培训，建立微信群与社区护理人员进行互动及患教资源共享，提高护理人员对DF患者居家护理指导专业水平。(3)实行双向转诊，患者出院后足部伤口的换药由社区伤口护士在社区或通过家访进行，护士评估病情加重需再入院治疗时患者可通过绿色通道直接入院，以减少入院等待时间和患者自行到院就诊的疲劳。

1.2.4社区医护人员对出院后DF患者进行慢病管理和家访 社区护士根据随访档案定期对患者进行家访，了解患者居家糖尿病自我管理情况，并对其进行针对性的指导。

1.3评价指标 患者出院后0.5、1、3、6 个月月末最近3次空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h-PBG)的平均值，询问患者饮食(包括近1周平均每日摄入主食、肉类、蔬菜和水果种类及量)、运动(包括近1周锻炼次数、平均每次运动时间和运动时间段的选择以及常用的运动方式)、血糖监测(包括近1周监测血糖的时间点和次数)、用药(包括近1周未遵医嘱用药的次数和原因)等情况。糖尿病患者血糖达标标准[4]为：FBG 4.4～7.0 mmol/L、2 h-PBG<10 mmol/L。饮食、运动、血糖监测及用药维度中有任意条目为不依从时，该维度总体即为不依从，具体可参见文献[5]报道。

2 结 果

2.1DF患者出院后半年内不同时间的血糖比较 重复测量方差分析显示65例出院DF患者在不同随访时间段血糖控制情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 不同随访时间段糖尿病足患者血糖控制情况比较±s,mmol/L)

表2 不同随访时间段糖尿病足患者血糖达标情况比较[n(%)]

表3 不同随访时间段糖尿病足患者自我管理依从性比较[n(%)]

表4 不同随访时间段糖尿病足患者健康管理行为及需求[n(%)]

2.2DF患者出院后半年内不同时间的自我管理情况的比较 GEE广义评估方程分析显示DF患者在不同随访时间段运动依从性差异有统计学意义(P<0.05)，而饮食、血糖监测及用药依从性差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表3。不同随访时间段DF患者定期筛查并发症及糖化血红蛋白、定期门诊随访的比例差异有统计学意义(P<0.05)，而定期参加健康教育讲座方面差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表4。

3 讨 论

3.1三元联动干预模式对出院DF患者管理的重要性 DF是糖尿病最常见、最易致残的严重慢性并发症之一，给家庭和社会带来了沉重的心理和经济负担，并严重影响了患者的生活质量。DF在溃疡伤口愈合后，周围神经病变、血管病变等危险因素可能仍然存在，因此，需要加强对DF患者的管理。国外有综述显示，如DF溃疡伤口在24～48 h内无明显改善的患者应住院治疗[6]。而国内研究表明，DF患者从足溃疡发生到于目标医院就诊间隔时间中位数为28 d，就诊超过24 h者平均就诊时间为67.64 d[7]，这可能与国内患者对糖尿病足部护理知识认识不足，出现足部溃疡后倾向于进行自我处理有关，也可能与患者门诊确诊后等待入院时间较长有关。糖尿病患者出院后的血糖控制受其生活环境及社会支持情况的影响容易发生改变[8]，家庭和社会支持是影响患者身心健康的重要因素，良好的家庭和社会支持对有助于2型糖尿病患者的自我管理行为和血糖控制[9]。给予出院DF患者制订与其医疗和社会需求相符合的出院计划，结合持久的随访、患者教育与咨询，以及与出院后医疗服务提供者的沟通是为患者提供良好延续性医疗服务的关键[10]。因此，本研究从医院、家庭和社会的角度出发，对DF患者进行医院-社区-家庭的联合管理模式，旨在改善患者的血糖控制及自我管理行为。

3.2三元联动对DF患者血糖及自我管理行为的影响 本研究结果显示，大多数患者出院后空腹血糖、餐后血糖控制达标，出院后不同时间段患者血糖控制情况无统计学差异，提示在三元联动模式干预下DF患者院外血糖控制稳定。本研究中，随着出院时间的延长患者依从于运动治疗的比例从24.6%增加到56.9%，提示该干预模式有助于提高患者运动治疗的依从性。合理运动可改善患者血糖控制，并促进其下肢血液循环，有助于DF溃疡的愈合[11]。本研究中患者出院后0.5个月仅24.6%患者依从于运动治疗，这可能由于患者运动意识不强，担心运动不当发生运动相关损伤。出院后3个月患者运动依从性显著提高，这可能与定期通过电话、短信随访提高了患者运动的意识及社区护士的家访教会了患者运动的方法有关。本研究中不同随访时间患者饮食和运动治疗的依从率无统计学差异，但分别有超过63%和67%的患者依从于饮食和用药治疗，这可能与DF患者糖尿病病程较长，重视饮食和用药对血糖的控制以及三元联动干预模式下家庭成员对患者的督促作用有关。此外，本研究显示DF患者出院后不同时间段血糖监测达标率无统计学差异，每周监测次数中位数为3次，提示患者血糖监测依从性不高，这可能与患者经济条件、害怕疼痛等因素有关。随着出院时间的延长患者定期检查及门诊随访的比例逐渐增加，提示三元联动干预模式对出院DF患者的有效性，但患者定期参加健康教育讲座的比例无统计学差异，这可能与糖尿病足溃疡伤口愈合缓慢，患者不便外出及患者自我感觉良好有关。国外研究显示，互联网是大部分糖尿病患者获得健康相关信息和支持的重要渠道[12]，而国内调查显示，仅有20.75%的糖尿病患者倾向于出院后门诊随访结合以网络为媒介的随访管理[13]。因此，今后可充分开发网络教育平台，方便患者学习疾病相关知识和技能。