长期补充维生素D对2型糖尿病患者冠状动脉钙化的影响

喻佛定

(湖北省武汉市中心医院内分泌科 430000)

2型糖尿病(T2DM)发病与胰岛素抵抗密切相关，表现出血糖上升等现象。近年来有研究发现维生素D缺乏对血糖、胰岛素水平有所影响，可能损伤心血管系统，增加高血糖、高血压等发生风险[1-2]。对T2DM患者来说，机体维生素D缺乏会导致患者对外源性胰岛素反应能力降低，给予维生素D补充可有效纠正[3-4]。维生素D为脂溶性类固醇衍生物，主要包括胆钙化醇、麦角钙化醇等种类，在调节钙磷浓度上有重要作用。BHANDARI等[5]研究表明维生素D缺乏会增加冠心病等心血管疾病发生概率，其作用机制尚不明确，可能与维生素D缺乏促冠状动脉钙化有关。目前关于维生素D缺乏对T2DM患者胰岛素抵抗及其他相关生化指标的影响相关报道较多，但关于维生素D与冠状动脉钙化的研究尚少，维生素D对T2DM患者冠状动脉钙化的影响相关报道更少。本研究通过对照研究分析维生素D长期补充对T2DM患者冠状动脉钙化的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2014年1月至2017年3月就诊的T2DM患者80例，纳入标准：符合T2DM诊断标准[6]，病程不超过10年；肝、肾功能正常；配合度高。排除标准：已确诊的维生素D缺乏者；恶性肿瘤；近期半年内有维生素D干预史者；正应用维生素D、钙剂者；骨质疏松；凝血系统异常、自身免疫性疾病；激素类药物使用者；资料不全者。80例T2DM患者中男41例，女39例，年龄50～74岁，平均(62.86±3.72)岁。随机数字表格法将患者均分为观察组与对照组，每组40例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2低维生素D判断标准 血清25羟基维生素D3[25-(OH)D3]<25 nmol/L判定为低维生素D。

1.3治疗方法 对照组采取常规降糖药物口服、饮食干预治疗，且根据情况对症处理，如高血压者给予降压治疗。观察组在对照组基础上加以维生素D补充治疗：骨化三醇胶丸(批准文号H20140598)0.5 μg/d口服，每天2次，干预6个月。

1.4检测方法 治疗前、治疗6个月后分别于清晨空腹采集两组患者肘静脉血6 mL，3 000 r/min离心5 min，通过罗氏P800全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)水平；液相色谱法测定糖化血红蛋白(HbA1c)水平；通过免疫散射比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；化学发光法测定空腹胰岛素(FINS)水平，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5；酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清25-(OH)D3水平，试剂盒由英国IDS公司提供。另外记录两组患者治疗前后身高、体质量，计算体质量指数(BMI)。

1.5冠状动脉钙化积分检查 使用美国GE公司的64层螺旋CT扫描机，电压、电流分别为120 kV、200 mA，层厚2.5 mm，螺距1.3～1.5，重建层厚3 mm，各图像于75%RR间期触发。依据Agatston方法评价冠状动脉钙化，CT值130 HU及以上、面积1 mm2及以上的病灶判断为钙化。钙化积分为钙化密度因子(f)与钙化灶面积的乘积；病灶CT峰值130～200 HU时，f=1；CT值峰值201～300 HU时，f=2；CT值峰值301～400 HU时，f=3；CT值峰值400 HU以上时，f=4。利用专用软件对冠状动脉各分支钙化面积、积分自动计算，统计冠状动脉总钙化积分(即各分支钙化积分之和)。

2 结 果

2.1基线资料 两组患者性别构成、年龄、病程、低维生素D比例差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较±s)

表2 两组患者治疗前后相关指标比较±s)

*：P<0.05，与同组治疗前比较；#：P<0.05，与对照组比较

2.2治疗前后血液生化指标变化 与治疗前比较，两组患者治疗后FPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI均明显下降，25-(OH)D3水平明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者治疗后FPG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI均明显低于对照组，25-(OH)D3水平明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3治疗前后冠状动脉钙化积分变化 与治疗前比较，两组患者治疗后冠状动脉钙化积分均明显下降(P<0.05)；观察组患者治疗后冠状动脉钙化积分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4不同25-(OH)D3水平患者患者疗效比较 血清25-(OH)D3<25 nmol/L患者治疗后FPG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI、冠状动脉钙化积分均明显低于25-(OH)D3≥25 nmol/L者(P<0.05)，见表4。

2.5相关性分析 血清25-(OH)D3与FPG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI、冠状动脉钙化积分均呈正相关(P<0.05)，见表5。

表3 两组患者治疗前后冠状动脉钙化积分比较±s，分)

*：P<0.05，与同组治疗前比较；#：P<0.05，与对照组比较

表4 不同血清25-(OH)D3水平患者维生素D补充前后相关指标比较±s)

*：P<0.05，与同组治疗前比较；#：P<0.05，与对照组比较

表5 血清25-(OH)D3水平与相关指标的相关性

3 讨 论

越来越多的研究表明维生素D缺乏与T2DM发生、发展密切相关，但关于其机制尚不清楚，可能与维生素D缺乏影响胰岛B细胞功能、提高胰岛素抵抗能力有关[7]。由于T2DM好发于老年人群，受年龄大、体质差等影响，易发生骨质疏松现象，进而出现血清25-(OH)D3水平低现象[8]。对此需及时补充维生素D，以降低胰岛素抵抗，促机体血糖稳定。本研究结果显示，相比常规饮食干预、降糖药物口服患者，加以维生素D长期补充的患者治疗6个月后血糖相关指标改善更显著，与汪晓红等[9]研究结果基本相符。提示除了常规降糖干预外，维生素D长期补充能更好地控制患者血糖水平，其机制可能为：维生素D通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，促使胰岛素抵抗下降，同时它也能保护胰岛β细胞免疫损伤，促糖脂代谢。本研究观察组加以维生素D补充后HOMA-IR、BMI下降更明显的结果证实这一点，与周洁等[10]研究结果一致。提示维生素D补充能有效降低T2DM患者胰岛素抵抗。

陈宽林等[11]研究表明补充维生素D(阿法骨化醇)不仅能改善T2DM患者胰岛β细胞功能，降低胰岛素抵抗，而且还能调节血糖代谢、抗炎及减轻氧化应激反应。目前临床公认炎症因子参与T2DM发生、发展过程，hs-CRP为急性炎症时相蛋白，其水平和外周动脉病变临床常用于血管内皮细胞功能损伤判断[12]。本研究结果发现维生素D补充6个月后T2DM患者血清hs-CRP水平下降更明显，提示维生素D能抑制hs-CRP产生，但关于其机制尚不明确。25-(OH)D3为人体维生素D重要存储形式，血液中可被检测到，操作简单。焦昌安等[13]研究表明25(OH)D水平与冠状动脉钙化积分负相关，维生素D缺乏可诱导冠状动脉硬化发生。T2DM被公认为是心血管事件发生高危疾病之一，而T2DM患者维生素D缺乏发生率较高[14]。为此观察维生素D对T2DM患者冠状动脉钙化的影响十分必要。本研究结果显示维生素D补充后T2DM患者冠状动脉钙化积分改善明显，分析其原因：25-(OH)D3对动脉血管壁直接作用，可降低其炎症激活因子核因子-κB活性，减少泡沫细胞形成；维生素D对肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性有一定的调节作用，可抑制钙离子外流。当维生素D缺乏时上述作用下降，易造成血管硬化、钙化[15]。同时维生素D缺乏会增加糖尿病、高血压等发生风险，而其均为动脉硬化危险因子，经由上述危险因子可间接导致动脉硬化钙化。汪晓红等[9]研究表明维生素D长期补充对治疗前血清25-(OH)D3水平低于25 nmol/L的T2DM患者来说，血糖、胰岛素抵抗改善相比25～<50、≥50 nmol/L更明显，这表明血清25-(OH)D3水平低于25 nmol/L的T2DM患者对维生素D补充更敏感，本研究结果与之基本相符。另外，相关性分析发现血清25-(OH)D3与FBG、HbA1c、hs-CRP、HOMA-IR、BMI、冠状动脉钙化积分均正相关。可见对治疗前血清25-(OH)D3水平较低的T2MD患者来说，补充维生素D能更显著提高血清25-(OH)D3水平，更好的降低胰岛素抵抗，促进血糖稳定。其中血清25-(OH)D3与冠状动脉钙化积分正相关结论与焦昌安等[13]研究相反，这是因为研究角度不同，该学者直接分析维生素D不足(未补充维生素D)与冠状动脉钙化积分的关系，而笔者从治疗前血清25-(OH)D3低，经维生素D补充后其水平显著上升方面着手。

综上所述，长期补充维生素D能明显提高T2DM患者血清25-(OH)D3水平，能更好地改善胰岛素抵抗，且具有抑炎、减轻冠状动脉钙化等作用，有利于血糖良好控制。但本研究也有不足之处：样本例数少，随访时间不长，且未对T2DM患者是否发生心脑血管疾病及其对冠状动脉钙化程度的影响提及，有待日后通过大样本、多中心研究进一步分析。