同视机在视光中心双眼视功能诊疗中的应用实例分析

同视机是光、机、电结合的，功能齐全的大型眼科光电仪器。以往多用于医院眼肌科的检查和诊断，因为同视机可以精确定量测定斜视角和三级视功能，分类评估视网膜对应情况，精确检测视网膜抑制范围，并能对斜、弱视患者进行脱抑制、异常视网膜对应矫正等训练，尤其是同视机画片设计考虑到患儿年龄、视力及智力发育情况，对于低龄儿童的检查具有趣味性和检查结果的可靠性。因此同视机在双眼视功能的检查方面具有其他检查方法所不可比拟的优势，目前也已广泛用于眼视光领域的诊断和治疗中。

一．应用于双眼视功能的检查

同视机可用来检查人眼的同时视、融像范围、立体视等双眼视觉功能、以及诊断主客观斜视角、判断异常视网膜对应类型、测定隐斜角、诊断麻痹肌、测定AC/A、判断抑制类型。所以同视机检查对于斜视手术设计、评估斜视愈后及斜视术后训练方案的设计具有不可替代的作用。

例1：魏某，男，14岁，

右眼外斜术后3个月，偶有外斜；

术前检查：验光：

Vod：0.5（+1.0DS/-1.0DC×170→0.6），

Vos：平光→1.0；

BCC：od：+0.5；os：-0.75；

NRA/PRA：od：+1.25/-1.75；os：+2.5/-2.25；

Flipper：右眼：+4.00/-0.50；左眼：+2.5/-2.5；

眼位检查：Covertest+△：-40△（sc，33cm）；-28△（sc，6cm）；

同视机：自觉：无同时视；交叉点：+3°～0°；

他觉斜视角-15°；复像：右眼抑制；线状镜：单眼抑制，可交替。

术前诊断：

① 交替性外斜视；

② 右眼弱视；

③ 企图和谐异常视网膜对应；

④ 右眼调节滞后。

治疗：手术矫正斜视；术后一月复查：Covertest +△：正位（33cm）；+6△（5m）;

同视机：自觉斜视角+9°；他觉斜视角+3°；患者拒绝配镜，训练。

术后三月：偶有右眼外斜，复诊。

检查：Covertest +△：-18△（33cm）；-12△（5m）；

同视机：自觉斜视角+9°；他觉斜视角-5°

视觉训练：

① 右眼调节训练；

② 右眼光刷治疗；

③ 脱抑制；

④ 同视机训练去除异常视网膜对应；

⑤ 集合融像训练；

训练一周后验光：

右眼：0.8（+1.0DS/-1.0DC×170→1.0），

左眼：平光→1.0；

BCC：右眼：+0.25；左眼：0；

NRA/PRA：右眼：+2.50/-2.75；左眼：+2.5/-4.00；

眼位检查： Covertest+△：-12△（cc，33cm）；-6△（cc，5m）；

同视机：自觉斜视角+3°；他觉斜视角-2°；

融像范围：+24～-4；立体视：60"。

随诊2年斜视未复发。

该患者术前同视机检查为企图和谐异常视网膜对应，手术仅达到解剖复位，双眼视功能未恢复，眼位有代偿性的回到视网膜异常对应点的趋势，所以患者术后短期内就出现了眼位的回退。通过配镜、训练改善了双眼视状态，避免了斜视的复发。

同视机在双眼视功能检查中有其他检查方法所不可替代的优势，主要表现在以下几方面：1.视网膜对应关系的判断：可以精确分类诊断正常视网膜对应、企图正常视网膜对应、和谐异常视网膜对应、企图和谐异常视网膜对应、不和谐异常视网膜对应、企图不和谐异常视网膜对应、视网膜对应缺如、两套对应、垂直异常视网膜对应等，这是其他检查方法不能替代的；2.抑制类型的判断：可以精确分类单眼抑制、交替抑制、视网膜大面积抑制、中心抑制等；3.对于无视力、低视力、固视困难及不能配合检查的患者可以通过他觉斜视角、映光点判断斜位；4.可以定量评估三级视功能，而且同视机画片设计考虑到患者年龄和趣味性，低龄儿童也可以配合检查，而且数据相对可靠，已成为双眼视功能检查的重要工具。

所以同视机目前已广泛应用于斜视双眼视功能评估、拟定治疗方案、评估疗效及康复训练中。

比如小度数单纯水平斜视，同视机检查如果是正常视网膜对应可通过配镜、训练治疗避免手术；如同视机检查存在抑制、异常视网膜对应等双眼视功能损害的斜视患者则不是视觉训练适应症，应该系统检查后制定手术方案。

二．应用于弱视患者双眼视功能异常的检查和治疗

斜视性弱视、屈光参差性弱视、还有大部分单眼弱视患者往往都存在双眼相互作用异常，如竞争、抑制、异常视网膜对应、偏心注视等。同视机检查和训练对于判断弱视患者双眼视觉功能、拟定治疗方案、稳定疗效具有重要意义。

例2：李某，女，9岁。

发现左眼弱视3年余，视力达1.0后持续遮盖2年，发现去遮盖后复视1个月。

检查：散瞳验光

Vod：+0.75/-0.50×5→1.0；

Vos：+1.25/-1.0×9→1.0 ；

BCC：od：+ 0.5 ；os：+ 1.0 ；

NRA/PRA：od：+1.75/-5.75；os：+1.75/-4.25；

Flipper：od：5.5cpm（+镜困难）；os：4.5cpm（-镜困难）；

Covertest+△：+8△（sc 33cm）；

复像：33cm：左眼抑制；5m：右眼抑制；同视机：中心抑制，交叉点+5 °（自觉）

诊断：

① 屈光不正；

② 内隐斜；

③ 双眼交替抑制。

治疗：

① 配镜；

② 调节训练；

③ 脱抑制、同时视训练；

④ 散开融像训练。

治疗3天：复视消失； 同视机融像点+3°；

融像范围：+26～-6；立体视：60’；

同视机的训练有许多方法，既有亮度不断变化的闪烁刺激法，也有画片不断运动的动态刺激法；既可以通过Haidinger光刷、后像方法提高弱视眼的单眼视力，改善偏心注视，也可以通过脱抑制、同时视、融像训练来消除弱视眼的抑制状态，扩大融合范围，矫正异常视网膜对应。弱视治疗的目的不仅是提高单眼视力，最终目的是为了让患儿获得正常的双眼视觉 。弱视患儿，特别是单眼弱视患儿，往往存在双眼交互作用异常，通常是健眼对弱视眼产生竞争性抑制，传统遮盖、视觉刺激等弱视治疗方法把治疗重点集中在单纯提升视力上，存在疗程长、视力进展缓慢、易复发回退等缺点，所以造成很多弱视患者最终放弃治疗，留下终身视力障碍。在弱视治疗早期，进行同视机检查和训练，既可以明确诊断弱视患者双眼视觉状态也可以制定合理训练方案，有助于患者恢复双眼单视，巩固疗效，避免复发。所以同视机训练在弱视治疗中已有广泛的应用。

三．同视机训练应用于双眼视功能康复和重建

针对于部分有代偿头位、有视疲劳或间歇性复视症状的斜视或斜视术后残余症状的患者，同视机训练是非常有效地方法。

例3：孙某，男，40岁。

视疲劳偶有复视多年。

检查：

代偿头位：头向右肩倾；眼球运动： 左眼下斜肌亢进；

同视机：-12 L/R1°EX2°（自觉）；

治疗：配镜，移心L/R1°；

同视机训练：左眼下转融像训练，内旋融像训练。一周后代偿头位改善，视疲劳及复视症状消失。

例4：李某，男，15岁。

歪头视物伴头眼胀痛一年余。

检查：

代偿头位：头向右肩倾；眼球运动：

左眼下斜肌亢进；

同视机：-18 L/R5°EX4°（自觉）

治疗：

① 手术：左眼下斜肌减弱；

② 术后进行一个月同视机训练：左眼下转融像训练，内旋融像训练。训练3天后头位正，症状消失。

例5：余某，23岁，自幼水平眼球振颤，歪头视物。

治疗：眼球振颤中间带移位手术；

术后一个月复查：头位正，双眼同幅度轻度右偏。采用同视机双眼侧向运动法训练，使两个镜筒同步向左平行运动。让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运动。训练一周后头眼位正，症状消失。

因为实用性强、易于被低龄儿童所接受，检查数据可靠，同视机目前已广泛应用于很多视光中心，除了标准医用型同视机外，还有只具备水平方向的检查功能和训练功能的普及型同视机、用于家庭训练的家用型同视机等，同视机目前已成为视光中心诊疗的必备武器。❑