冬芪五苓汤加减及超滤治疗对老年慢性心力衰竭急性失代偿期病人心肾功能的影响

，， ， ，，

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，临床主要表现为呼吸困难、乏力和液体滞留(肺淤血和外周水肿)。在欧美，每年因心力衰竭而住院病人逾百万，并且死亡率及再住院率高[1]。目前认为心力衰竭的主要原因是液体滞留或称持续淤血状态导致容量超负荷，体液过多是心力衰竭急性失代偿期的关键病理生理机制[2]。而血液超滤能够有效解决水钠潴留，不会改变血浆电解质的浓度，不会产生类似于使用利尿剂的低钾血症或低镁血症[3]，显示了良好的临床应用前景，已成为国际研究热点。结合中医理论，以益气养阴、活血利水为法，中药配合利尿剂治疗慢性心力衰竭亦可明显改善病人症状，临床上取得了较好的疗效。本研究对2015年—2016年中国中医科学院西苑医院住院治疗的49例慢性心力衰竭急性失代偿期病人，在常规治疗的基础上，分别配合血液超滤治疗和以“益气养阴、活血利水”为法的中药复方冬芪五苓汤加减治疗，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年11月中国中医科学院西苑医院CCU病房及高干病房住院治疗的49例慢性心力衰竭急性失代偿期病人。诊断标准参照中华医学会心血管病学分会“中国心力衰竭诊断治疗指南(2014)”。病例纳入标准：符合慢性心力衰竭急性失代偿诊断标准的老年病人，并接受血液超滤或冬芪五苓汤加减治疗的病人。将49例病人分为中药治疗组与血液超滤组。两组年龄和治疗前N端脑钠肽前体(NT-proBNP)采用独立样本的非参数检验(Mann-Whitney U检验)分析，中药治疗组病人年龄较血液超滤组大(P<0.05)；血液超滤组治疗前NT-proBNP高于中药治疗组(P<0.01)。治疗前肾小球滤过率估算值(eGFR)采用独立样本的t检验分析，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。中药治疗组治疗前心功能分级与血液超滤组比较差异有统计学意义(P<0.05)，血液超滤组病人心功能差。两组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法 两组均按心力衰竭诊疗指南要求给予心力衰竭的一般治疗：镇静、利尿、血管扩张剂、强心药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、醛固酮受体拮抗剂等，并控制原发病，消除诱因，心力衰竭症状控制后根据病人情况给予β受体阻滞剂。

中药治疗组配合使用益气养阴、活血利水中药冬芪五苓汤，基础方：生黄芪10 g～30 g，党参10 g～30 g，石斛15 g～30 g，毛冬青10 g～20 g，茯苓10 g～30 g，桂枝10 g～20 g，猪苓10 g～20 g，泽兰10 g～20 g，白术10 g～20 g，炙甘草5 g～6 g。浓煎为每袋100 mL，每次1袋，每天2次，随证加减。血液超滤组配合血液超滤治疗。超滤方案：超滤脱水速度200 mL/h～350 mL/h，超滤脱水量500 mL～2 000 mL。超滤期间不使用利尿剂，完成超滤后根据病人情况决定是否使用利尿剂。需要二次超滤的应在24 h后进行。体外血液超滤设备采用北京哈特凯尔医疗科技有限公司“FQ-16心力衰竭超滤脱水装置”。

1.3 观察指标

1.3.1 血浆NT-proBNP检测 病人入院24 h内及治疗后10 d，晨起空腹时采集静脉血3 mL～5 mL，采用电化学发光法测定血浆NT-proBNP。

1.3.2 eGFR检测 病人入院24 h内及治疗后10 d，晨起空腹时采集静脉血3 mL～5 mL，采用电化学发光法测定血清肌酐(SCr)，并根据全国eGFR课题协作组制定的简化MDRD公式[4]：eGFR=175×SCr-1.234×年龄-0.179×(女性×0.79)，计算eGFR。

1.4 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]。显效：症状、体征、各项指标明显改善，心功能恢复2级以上，但未达到Ⅰ级；有效：心功能进步1级以上，但未达到Ⅰ级心功能，症状、体征及各项指标均有改善；无效：症状、体征、各项指标无明显变化，甚则加重或死亡。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血浆NT-proBNP比较(见表2) 采用配对样本的非参数检验，两组治疗后NT-proBNP较治疗前均明显下降(P<0.01)。提示中药治疗及超滤治疗对于降低病人NT-proBNP水平有效。两组治疗后NT-proBNP下降百分数，斜率同质性假设提示年龄、治疗前基线NT-proBNP及治疗前心功能与分组交互不显著(P>0.05)，采用协方差分析，结果证实两组NT-proBNP下降百分数差异无统计学意义(P>0.05)；但血液超滤组治疗后NT-proBNP下降百分数较中药治疗组有增加趋势。

表2 两组治疗前后NT-proBNP比较(±s)

2.2 两组治疗前后eGFR比较(见表3) 两组治疗前后eGFR采用配对t检验差异无统计学意义(P>0.05)。提示中药治疗及超滤治疗均不影响eGFR。两组eGFR下降百分数，斜率同质性假设提示年龄、治疗前基线NT-proBNP及治疗前心功能分级与分组交互不显著(P>0.05)，采用协方差分析，两组eGFR下降百分数差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组治疗前后eGFR比较(±s)

2.3 两组临床疗效比较(见表4) 中药治疗组与血液超滤组总有效率分别为84.6%、91.3%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组临床疗效比较

3 讨 论

利尿剂是急性失代偿心力衰竭病人住院治疗最常用的药物，现行的治疗指南推荐利尿剂为治疗急性失代偿心力衰竭的一线治疗，临床使用以襻利尿剂为主。尽管利尿剂仍然处于心力衰竭容量管理的核心地位，但利尿剂只是在心力衰竭早期有效，随着心力衰竭病情恶化，相当多的病人利尿效果越来越差。临床发现利尿治疗能够部分缓解症状，但不能充分纠正液体滞留，多数病人达不到“干重”，这是导致病人反复住院的重要原因。利尿剂还有损害肾功能，降低肾小球滤过率的风险，使病人肾功能恶化，除此之外，利尿剂会影响神经内分泌激活[肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)]、增加心肌组织醛固酮的摄取、间接降低心排血量、增加血管阻抗等不利影响。因此需要更多的手段治疗心力衰竭，血液超滤就是其中之一。Dahle等[6]的研究首先验证了采用外周静脉建立体外循环针对急性失代偿性心力衰竭实现超滤治疗是可行的，这是世界上第一次用外周静脉做超滤，为心力衰竭超滤的现代治疗奠定了基础。而RAPID-CHF试验[7]是全球首次使用专用设备进行超滤治疗，入选40例心力衰竭急性失代偿期病人，对比早期超滤和利尿剂治疗，就清除液体量而言，超滤治疗优于利尿剂，而且超滤过程安全，病人耐受性良好。此后人们开始重视血液超滤对治疗心力衰竭的作用，并进行了大量的关于血液超滤研究。孙志明等[8]比较床旁血液超滤与常规治疗的临床效果，发现血液超滤治疗可以更好地降低脑钠肽(BNP)，改善心功能，且安全性较高。刘德蕊[9]在常规利尿、强心、扩血管治疗基础上，加用超滤治疗，发现接受超滤治疗病人体重、BNP较常规治疗下降更多，尿量则增加更多，同时接受超滤治疗呼吸困难症状明显改善率近72%。智红等[10]应用超滤治疗扩张型心肌病伴心力衰竭病人20例以及缺血性心肌病伴心力衰竭14例，发现经过超滤治疗后病人心功能得到显著改善，肾功能也有改善趋势，并且没有出现电解质紊乱等。可见超滤治疗心力衰竭在国内同样有很好的前景。

老年心力衰竭病人心功能下降，组织缺血、瘀血以及水钠潴留，中医认为其病理生理变化是心气虚无力行血，血不利则为水，气虚、血瘀、水停而发病，在心力衰竭中西医结合诊疗专家共识[11]中也提到心力衰竭的中医基本病机即为本虚、标实，本虚指气虚，标实指血瘀、水饮等。另一方面，在常规西药利尿治疗的同时，会导致电解质紊乱，微量元素、氨基酸流失等，临床可见口干、便秘、烦躁等，因此，气阴两虚、血瘀水停是老年慢性心力衰竭急性失代偿的基本病机，益气养阴、活血利水是其根本治法。冬芪五苓汤为五苓散的变方。五苓散是《伤寒论》中治疗“膀胱蓄水证”的专方，现代医家在此方基础上灵活加减以治疗心力衰竭水肿。老年慢性心力衰竭急性失代偿期病人具有以下特点：一是以心气虚为基础，常兼阴虚，机体失于濡润，故在五苓散上加用生黄芪、党参、石斛，以补气养阴；二是老年人气机不畅，多有血瘀，故加用毛冬青活血通脉；三是老年慢性心力衰竭急性失代偿病人多合并肾功能下降，故加泽兰活血、利水。

本研究结果显示，血液超滤组治疗后NT-proBNP显著下降(P<0.01)，提示在常规西药治疗的基础上配合血液超滤治疗，可使NT-proBNP水平显著下降(41.1±25.5)%；治疗后心功能分级明显改善，总有效率为84.6%。血液超滤组治疗前后eGFR比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后中药治疗组心功能明显改善， NT-proBNP下降(33.2±33.8)%；治疗前后eGFR比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示在常规西药治疗的基础上配合冬芪五苓汤加减及血液超滤治疗均能有效改善心功能和降低NT-proBNP水平，且不影响病人肾功能，不会导致病人肾小球滤过率下降，与单纯应用利尿剂会导致肾小球滤过率降低、肾功能恶化相比有一定优势。本研究结果显示，与中药治疗组[(33.2±33.8)%]相比，血液超滤组NT-proBNP下降的百分数[(41.1±25.5)%]有增加的趋势，并且血液超滤组治疗后NT-proBNP下降百分数的95%置信区间(29.8%～52.5%)较中药治疗组(19.6%～46.9%)更高且更集中，考虑进一步增加样本量，有可能出现显著差异。两组治疗后eGFR下降百分数差异无统计学意义。对于两种方法的远期预后，尚需进一步研究。

在常规西药治疗的基础上，联合冬芪五苓汤加减或血液超滤治疗，均可明显改善病人心功能、降低NT-proBNP；同时，在本研究中两种治疗方法均未引起eGFR的明显下降。