噻托溴铵联合呼吸运动训练对早期稳定期慢性阻塞性肺疾病患者机体免疫功能及生活质量的影响研究

刘贤兵，李芳，祝利芬，郑晓燕

慢性阻塞性肺疾病（COPD）具有高患病率、高致残率及高病死率的特点，2030年其将成为全球第三大致死性疾病，死亡人数将接近全球死亡人数的8.5%［1］。目前COPD的相关研究很少关注慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD） 1级或慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分＜10分的患者，而重视此期患者可使COPD的诊治前移，为其防控带来益处。免疫功能低下是COPD的重要合并症之一，目前关于COPD与机体免疫的研究多针对重度或急性加重期COPD患者，而早期COPD患者机体免疫功能是否下降尚无文献报道。呼吸运动训练是肺康复的重要措施之一，目前已受到重视，相关研究也证实了早期肺康复治疗可增加患者运动耐力、改善骨骼肌功能，也可不同程度提高机体免疫功能，从而提高患者生活质量及改善预后［2］。本研究以上述理论为研究依据，观察噻托溴铵联合呼吸运动训练对早期稳定期COPD患者机体免疫功能及生活质量的影响，同时也为下一步研究提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2016年6月浙江省衢州市人民医院收治的早期稳定期COPD患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合GOLD 2011 COPD诊断标准［3］，肺功能符合GOLD 1～2级；（2）既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病及其他严重躯体疾病等病史；（3）未使用过免疫抑制剂及长期使用全身糖皮质激素等影响机体免疫功能的药物；（4）年龄40～80岁；（5）来自衢州地区；（6）同意入组，并签署知情同意书。排除支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、肺癌等其他慢性肺部疾病患者。同期随机选取本院体检中心健康体检者30例为健康对照组。

1.2 方法

1.2.1 分组及随访 本研究将GOLD 1～2级定义为早期稳定期COPD［4］，以噻托溴铵作为基础治疗［5-6］。选择符合纳入标准的90例患者为研究对象，按照治疗情况分为未治疗组（30例，确诊为早期稳定期COPD但拒绝治疗）、噻托溴铵组（30例）和联合治疗组（30例）。噻托溴铵组和联合治疗组均给予噻托溴铵吸入剂（江苏正大天晴药业股份有限公司，药品批号：150916202，1次/d）作为基础治疗，联合治疗组在此基础上联合呼吸运动训练。3组患者需要随访12个月（于入组后第1、3、6、9、12个月随访），入组时（第0个月）及每次随访时需要完成外周血淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）检测、血清免疫球蛋白（IgG、IgA）检测、肺功能〔第1秒用力呼气末容积（FEV1）〕检测、CAT评分，记录年急性加重次数。

1.2.2 呼吸运动训练 联合治疗组患者结合实际情况并参照COPD防治研究协作组所推荐的呼吸运动训练方案［7］进行呼吸运动训练，包括有效咳嗽、深呼吸训练、腹式呼吸、缩唇呼吸、扩胸运动、呼吸体操运动等，开始时运动5～10 min，4～5次/d，适应后延长至20～30 min，3～4次/d。运动由慢至快，运动量由少至多逐渐增加，以身体耐受为度。根据患者实际情况实施适度的呼吸体操运动：（1）训练上肢肌力，即抬高手臂并将肘部伸直，并往上做上举运动，直至感觉到有牵拉感；（2）胸部运动，即将双手抬高，并面向门道将肩放在门道的两边，双脚间隔开，在患者能力范围内使身体前倾；（3）牵拉下肢的肌肉，即患者坐于床上，身体前倾，逐渐将膝部伸直至大腿部位有牵拉感；（4）活动膝关节，即患者坐在椅子上，抬高一侧的下肢，伸直膝关节并维持5 s，以此方法训练另一侧的下肢膝关节；（5）下蹲，即患者将背部靠在墙面，然后下蹲身体，使大腿与地面平行后再缓慢上升。在进行上述呼吸体操的过程中，每一项训练持续的时间约2 min，2次/d，根据具体情况每周约5次。

1.2.3 外周血淋巴细胞亚群检测 将50 μl抗凝全血（清晨空腹）加入 20 μl抗体（CD3+、CD4+、CD8+抗体）混匀后在室温（25 ℃）下避光孵育15 min，然后加入红细胞裂解液1.5 ml，混匀后在室温（25 ℃）下避光孵育15 min，离心（1 000 r/min，5 min，离心半径10 cm），弃上清液，再加入PBS（1×1）1.5 ml，混匀后再次离心（1 000 r/min，5 min，离心半径10 cm），弃上清液，上机分析。试剂为美国贝克曼库尔特原装试剂。流式细胞仪型号：Beckman Coulter FC-500（美国贝克曼库尔特有限公司）。

1.2.4 血清IgG、IgA检测 通过自动化免疫化学分析系统自动进行稀释，加样，速率散射比浊，计算并打印结果。仪器为自动生化分析仪（奥林巴斯，型号AV-5400OLYMPVS）。

1.2.5 CAT评分［5-6］及肺功能检测 采用CAT问卷进行调查。要求患者独立完成CAT问卷，如患者有疑问，研究者可适当向患者解释，但不能做任何暗示性提醒，调查结束后立即统计出分值，并由患者签字。健康对照组CAT评分统一为0分。由本科医生完成问卷调查。完成问卷后再进行肺功能检测（肺功能指标均连续测定3次，取最好的一次作为测定值）。肺功能在本院肺功能室检测（德国耶格肺功能检测仪）。

1.2.6 COPD急性加重定义［6］COPD急性加重是指急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变化范围，并需要改变药物治疗方案。目前诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变化范围。健康对照组急性加重次数统一为0次。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（x ±s）表示，两组间比较采用成组t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，每个时间点各组比较采用多因素方差分析；机体免疫功能指标与CAT评分、FEV1及年急性加重次数的相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 90例入选患者中18例因“咳嗽、活动后胸闷”来院就诊时被发现，25例在呼吸科戒烟门诊就诊时被发现，47例在健康体检时被发现。90例入选患者中男78例、女12例，平均年龄（64.3±7.6）岁。健康对照组中男24例、女6例，平均年龄（64.5±8.4）岁。COPD患者与健康对照组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.784，P=0.376；t=0.122，P=0.904）。

2.2 COPD患者与健康对照组各指标比较 与健康对照组相比，COPD患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、FEV1下降，CD8+升高，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 3组患者不同时间点各指标比较 组别与时间在CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、FEV1、CAT 评分及年急性加重次数上存在交互作用（P＜0.05），组别在 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgA上主效应显著（P＜0.05），时间在所有指标上主效应显著（P＜0.05）。CD3+在6、9、12个月时，CD4+在1、3、6、9、12个月时，CD4+/CD8+在1、3、6、9、12个月时，IgG在6、9、12个月时，IgA在3、6、9、12个月时，联合治疗组高于未治疗组、噻托溴铵组，噻托溴铵组高于未治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CD8+在3、6、9、12个月时，联合治疗组低于未治疗组、噻托溴铵组，噻托溴铵组低于未治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.4 3组COPD患者0个月时机体免疫功能指标与FEV1、CAT评分、年急性加重次数相关性分析 3组患 者 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 与 FEV1均呈正相关，与CAT评分及年急性加重次数呈负相关（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

我国COPD早期诊断率低，初诊为COPD中重度者达60%，且所有被诊断为COPD的患者中，仅35.1%的患者既往被诊断为COPD［8］。流行病学研究发现，GOLD 1～2级患者比例达70%，这些患者没有明显的活动受限和呼吸困难，很少接受药物治疗，但当疾病明显进展时常已经失去治疗的最佳时期，同时有数据显示GOLD 1～2级患者的FEV1下降速度高于GOLD 3～4级患者［9］。为此，需要加强对早期COPD的认识，同时给予相应的防治措施。肺康复被认为是COPD除了氧疗和药物治疗之外的有效治疗方法［10］，呼吸运动训练作为肺康复的重要手段之一，目前已经受到临床重视，相关研究也证实了早期肺康复治疗可增加患者运动耐力、改善骨骼肌功能，同时也可不同程度提高机体免疫功能［11-12］，从而改善患者预后、提高患者生活质量。大部分COPD患者在早期并无明显不适，本研究显示此期患者FEV1虽有下降趋势，但无统计学意义，说明此期患者处于亚临床阶段，往往被忽视。然而从疾病的防控阶段来说，此期患者无论在体力还是依从性方面均是治疗的关键时期，如果能让患者对疾病有足够的认识，并将呼吸运动训练作为生活锻炼的一部分，将有很大获益。本研究发现，联合呼吸训练组患者除CD8+外，其他机体免疫功能指标升高，说明呼吸运动训练可提高机体免疫功能。

表2 3组患者不同时间点各指标比较（x±s）Table 2 Comparison of clinical indicators at different time points in the three groups

机体免疫功能包括体液免疫、细胞免疫，两者共同保护着机体不受内外界因素的侵害。免疫球蛋白代表了机体的体液免疫，其中IgA和IgG与呼吸道疾病密切相关，大部分研究表明COPD患者IgA、IgG血清含量是下降的，故易发生呼吸道感染［13］。CD3+、CD4+、CD8+是最常见的T淋巴细胞亚群。CD4+和CD8+相互诱导、相互制约，当CD4+下降、CD8+增加或CD4+/CD8+降低时机体辅助淋巴细胞活化及协助B淋巴细胞生成抗体的功能下降、同时抑制性T淋巴细胞增多，导致机体免疫功能下降［14］。COPD患者机体免疫功能下降［15-16］，不过文献报道的大多是重度或急性加重期患者。本研究发现，与健康对照组相比，COPD患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA下降，CD8+升高，提示早期稳定期COPD患者机体免疫功能也是下降的，说明了COPD早期阶段也是需要被重视。随着病程的发展，患者机体免疫功能逐渐下降，通过噻托溴铵治疗可延缓免疫功能下降的速度，且噻托溴铵联合呼吸训练治疗可提高机体免疫功能。且噻托溴铵组各指标并未出现逐渐恶化情况，也从反面说明了干预治疗（单独使用噻托溴铵治疗）是有效的，可延缓机体免疫功能下降的速度。

表3 3组患者0个月时机体免疫功能指标与FEV1、CAT评分、年急性加重次数相关性分析（r值）Table 3 Correlation analysis of Immune function index and the FEV1，CAT score，and annual acute exacerbation times in the month 0 among the three groups

虽然FEV1、CAT评分及年急性加重次数等指标能比较敏感地反映COPD患者的生活质量，但是对于COPD早期阶段其即时性欠佳（因为此期机体功能往往是可代偿的）。本研究发现3组患者FEV1、CAT评分及年急性加重次数等指标的分组情况与时间存在交互作用，证明了此期FEV1、CAT评分及年急性加重次数等指标并不能完全反映患者实际生活质量的情况。相关性分析显示，早期稳定期COPD患者机体免疫功能指标和肺功能指标、CAT评分、年急性加重次数均有较好的相关性（r＞0.40），这个发现为此期患者的防控提供了新的思路，提示临床上可通过监测机体免疫功能来评估患者病情及预后。

综上所述，早期稳定期COPD患者应该被重视，肺功能检查需要被普及，且早期诊断后给予积极治疗可以改善患者预后。联合呼吸运动训练治疗可提高机体免疫功能，延缓肺功能下降速度，改善患者预后。因机体免疫功能指标与肺功能及生活质量相关指标均有很好的相关性，且机体免疫功能可更加敏感地反映早期稳定期COPD患者的病情，故临床上需要重视早期稳定期COPD患者的机体免疫功能情况。不过，对于呼吸运动训练改善机体免疫功能机制及早期稳定期COPD是否需要给予药物免疫干预，本研究因样本量少及试验条件有限，无法进一步阐述，需要后续研究进一步论证。