脑血管痉挛对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知水平的影响

欧阳红玲，田尧宇，郝春雪

（贵州省黔西南州人民医院 神经内科，贵州 兴义 562400）

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是各种病因引起脑底部或脑、脊髓表面的血管发生破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的急性综合征，其患者总数约占全部急性脑卒中的7%～10%。其中50%～85%的SAH患者病因是颅内动脉瘤破裂引起，即动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）。大多数aSAH存活者没有神经功能缺损，但仍有约1/5的患者存在不同程度的认知功能障碍，严重影响患者的生活质量、尤其是年轻患者。以往的临床研究主要集中于脑出血患者发生认知功能损害的危险因素[1]，较少专门探讨aSAH患者合并脑血管痉挛（cerebral vascular spasm, CVS）对其认知水平的影响。本研究回顾性分析aSAH患者的临床资料，采用蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment scale, MoCA） 评 价aSAH患者发病2个月后的认知水平。重点分析探讨CVS与认知功能障碍的相关性，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月-2016年12月该院收治的98例aSAH患者作为研究对象。根据经颅多普勒检查结果将其分为CVS组（44例）和非CVS（54例）组；根据发病2个月后的MoCA评分又将其分为认知功能障碍组（32例）和认知功能正常组（66例）。纳入标准：①根据临床症状体征、头颅CT/MRI血管造影与数字减影血管造影技术等影像学检查，蛛网膜下腔穿刺或手术确诊为aSAH；②年龄18～70岁；③同意发病后1、2周接受经颅多普勒（transcranial doppler,TCD）检查，2个月行MoCA评分；④出院时格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale, GOS）≥3分；⑤临床资料完整可靠。排除标准：①合并影响认知水平的其他疾病或近1年服用过影响认知功能的药物；②发病前已出现认知功能障碍；③发病后2个月因意识障碍、精神异常及语言表达障碍等原因无法进行MoCA评分；④孕妇或哺乳期妇女；⑤住院期间发生再出血或死亡等。全部患者入院后均给予卧床休息、脱水、预防脑血管痉挛及控制血压等常规治疗，必要时进行外科手术（包括血管内治疗和开颅夹闭术等）。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 认知功能评价 发病后2个月，采用MoCA量表中文版评价所有患者的认知水平，该量表包括视空间与执行功能、命名、语言、注意力、抽象、定向力及延迟回忆等7个项目，总分0～30分。若受试者的受教育时间≤12年，则在总分上再加1分进行校正。总分越低，提示认知功能障碍程度越重；总分＜26分视为认知功能障碍[2]，据此将患者分为认知功能障碍组和正常组。

1.2.2 脑血流动力学检查 发病后1、2周，采用美国Natus公司提供的Sonara TCD System检查其脑血流动力学状，将超声探头放在患者两侧颞窗部位，探测双侧大脑中动脉的平均血流速度（velocity middle cerebral artery, VMCA）。如VMCA ≥ 120 cm/s，则视为合并CVS；只要2次检查中有1次检查阳性即视为合并CVS，据此分为CVS组和非CVS组。

1.2.3 资料收集 收集所有患者的临床资料（包括性别、年龄、受教育时间、吸烟史、饮酒史、有无高血压史、糖尿病史及高脂血症等基线资料），入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale, GCS）、责任动脉瘤的最大径、位置、数目、Fisher分级、Hunt-Hess分级、手术方式及出院时GOS等临床资料。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验；计量资料若符合正态分布，比较用t检验。采用多因素Logistic回归分析探讨影响患者认知功能障碍的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVS组和非CVS组MoCA评分比较

根据TCD结果，全部98例患者共有44例患者合并CVS，发生率为44.9%。CVS组和非CVS组MoCA视空间与执行功能、抽象、延迟回忆及定向评分和总分比较，采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；CVS组MoCA视空间与执行功能、抽象、延迟回忆及定向评分和总分低于非CVS组。全部患者共有32例患者发生认知功能障碍，发生率为32.7%，CVS组和非CVS组认知功能障碍发生率比较，采用χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），CVS组认知功能障碍发生率高于非CVS组。见表1。

2.2 认知障碍组和正常组的基线资料比较

认知障碍组和正常组性别、吸烟史、饮酒史及基础疾病史比较，采用χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。认知障碍组和正常组年龄、受教育时间比较，采用t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 认知障碍组和正常组的临床资料比较

认知障碍组和正常组Fisher分级≥3级、Hunt-Hess分级≥3级、出院时GOS为3、4分等比例比较，采用χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；认知障碍组Fisher分级≥3级、Hunt-Hess分级≥3级及出院时GOS为3、4分等比例高于非CVS组。认知障碍组和正常组入院时GCS比较，采用t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；认知障碍组入院时GCS低于非CVS组。见表3。

2.4 多因素Logistic回归分析结果

以是否出现认知功能障碍为因变量，以上述表格中单因素分析有意义的变量为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果表明CVS、Hunt-Hess分级≥3级及出院时GOS为3、4分是患者出现认知功能障碍的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表1 两组MoCA评分比较

表2 两组基线资料比较

表3 两组临床资料比较

表4 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

认知功能是指人脑能正确、客观地反映外界事物的特点与联系，并能揭示其对人体的意义和作用。对aSAH患者而言，其发生率可达7%～60%[3]，且多发生在发病后3个月内，可持续到发病后75个月，甚至更久[4]。其发病机制尚未完全清楚，国内外无统一的结论，可能主要与弥散全脑组织损伤有关。该假说认为aSAH发生后可出现脑灌注不足、血脑屏障损害、颅内压升高及脑水肿等，可引起早期的弥散性全脑组织受损、缺血缺氧，导致神经细胞凋亡和坏死，尤其是海马区域[5-8]。神经细胞的损害和缺失是导致认知功能减退和神经系统异常表现的最终环节。此外，谷氨酸等神经递质的变化、氧化应激及炎症反应等均可能通过改变脑代谢过程来影响患者的认知水平[9]。本研究采用MoCA量表来评估患者发病后2个月的认知水平，该量表是在简易精神智能评定量表基础上修改而来（包括7个项目）。覆盖范围更广，且测试时间短、简便易行，能迅速、准确地筛查出有无认知功能减退，已成为国内外认知功能相关临床研究的常用量表[10]。

CVS是aSAH的严重并发症，此时脑动脉出现收缩表现，其供血区域灌注减少，故常常引起局部脑组织的缺血、缺氧，甚至诱发脑梗死，严重者可致残、致死。根据发生时间，CVS可分为早发性和迟发性两种：前者是SAH发生后破入脑脊液中的血液对脑血管的机械性刺激引起；后者的CVS持续时间较长，发明机制尚未明确，有多个因素和环节共同参与，与溶血产物、血管内皮功能障碍、血管壁增殖与结构变化、炎症反应、信号转导级联激活及细胞凋亡等可能相关[11]。本研究结果表明，预防CVS发生可能有助于改善患者的远期认知功能和生活质量，对合并CVS的aSAH患者除定期随访其神经症状和体征外，还需要关注其认知水平的改变，对认知功能障碍及时进行诊治。本研究还发现，Hunt-Hess分级和出院时的GOS同样是aSAH患者认知功能障碍的影响因素，与周东[12]研究结果类似。Hunt-Hess分级是临床较为常用的aSAH病情评估方法（可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ共6个级别），通常情况下入院时Hunt-Hess分级越高，提示其神经症状越重、病情越急、预后也越差；GOS是临床简易的常用预后评分方法，可评为1～5分，出院时的评分越高提示恢复状况越好。本研究发现，Hunt-Hess分级≥3级、出院时GOS为3、4分患者发病后2个月的认知功能障碍发生率高达64.3%和50.0%，高于1、2级患者的27.4%和23.4%，提示aSAH患者出院后的随访过程中要格外注意其入院时Hunt-Hess分级和出院时GOS，据此选择随访间隔和确定检查方案，达到早期筛查出认知功能减退者的目的。

综上所述，CVS是aSAH患者的常见并发症，其能增加患者认知功能障碍的发生风险。