哺乳期乳腺脓肿病原菌分布及耐药情况

于兰婷,张 靖,周戎君,钟 皓

(长沙市妇幼保健院，湖南 长沙 410006)

急性乳腺炎是哺乳期常见的一种疾病，国内全面开放二胎政策后，近两年出生人口有所上升，且孕产妇平均生育年龄增大，哺乳期急性乳腺炎的发病率也呈增高趋势[1]。哺乳期急性乳腺炎给予敏感抗菌药物治疗后可以取得较好的疗效，但若不及时给予治疗或治疗不合理，容易发展为乳腺脓肿。一旦形成乳腺脓肿则需行手术引流，而很多手术后患者常因乳汁漏导致伤口愈合延迟，或担心乳腺炎复发等因素而放弃继续哺乳。因此，早期给予有效的抗感染治疗，预防急性乳腺炎向乳腺脓肿发展，对减轻患者痛苦，提高母乳喂养率起到至关重要的作用。目前，随着多重耐药菌感染的日渐增多，治疗过程中如何选择合适的抗菌药物治疗显得尤为重要和棘手。本研究对2015年1月—2016年12月本院收治的哺乳期乳腺脓肿患者脓液标本细菌培养及药敏结果进行回顾性分析，以指导临床医生正确、合理、有效的使用抗菌药物治疗乳腺脓肿。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2015年1月—2016年12月本院共收治哺乳期乳腺脓肿患者142例，对其穿刺引流或手术引流取出的脓液进行培养，细菌培养阳性患者98例，共分离菌株99株。

1.2 细菌鉴定 分离菌株采用天地人公司手工鉴定系统及美国BD公司的Phoniex-100微生物全自动细菌分析仪进行鉴定，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 药敏试验 采用BD phoenix-100全自动药敏分析系统检测分离菌株对抗菌药物的敏感性、抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)值，实验操作、质控及判断标准按美国临床实验室标准化协会(CLSI)当年的抗微生物敏感试验的执行标准。

1.4 临床资料 回顾性分析98例细菌培养阳性患者的住院病历，收集患者年龄、产次、是否为产褥期、是否伴随畏寒发热等症状、脓肿大小、住院天数、抗菌药物种类、术后母乳喂养情况等。

1.5 统计分析 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料以构成比表示。

2 结果

2.1 一般资料 哺乳期乳腺脓肿患者142例，98例细菌培养阳性，阳性率为69.01%(98/142)。98例细菌培养阳性的患者平均年龄为28.52岁，分娩后1～5 d出院，分娩后至发病最短时间为1+周；初产哺乳73例(74.49%)，经产初次哺乳3例(3.06%),经产多次哺乳22例(22.45%)；产褥期50例(51.02%)，非产褥期48例(48.98%)；脓肿大小平均4.9 cm，起病初期伴随发热31例(31.63%)，体温38.8～40.2℃。

2.2 患者治疗经过及恢复情况 根据经验性用药原则患者选用头孢类抗生素和含酶青霉素类抗生素90例(91.84%)，左氧氟沙星6例(6.12%)，克林霉素2例(2.04%)，3例选用喹诺酮类及2例选用克林霉素患者均由于其既往对头孢类及青霉素类抗生素过敏，另有3例选用喹诺酮类患者则由于其在门诊接受头孢菌素治疗3 d以上仍有发热或术后细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，且加强局部应用百多邦后肉芽仍生长不良。患者平均住院天数11.9 d，患者术后给予抗菌药物治疗5～9 d后均治愈，术后继续母乳喂养62例(63.27%)，自行要求终止母乳喂养36例(36.73%)。

2.3 病原菌分布情况 98例细菌培养阳性患者共分离致病菌99株，其中金黄色葡萄球菌94株(94.95%)，肺炎克雷伯菌2株(2.02%)，表皮葡萄球菌、彭氏变形杆菌和粪肠球菌各1株(各占1.01%)。其中1例患者混合感染粪肠球菌与肺炎克雷伯菌。

表1 哺乳期乳腺脓肿患者分离金黄色葡萄球菌的耐药情况[株(%)]

3 讨论

哺乳期急性乳腺炎一般是由于乳汁淤积同时合并细菌感染引起，尚未形成脓肿者以抗菌药物治疗为主，存在乳汁排出困难者应给予局部疏通辅助治疗；已形成脓肿者，应以局部引流为主，同时配合给予抗菌药物治疗[2]。本研究中乳腺脓肿患者根据经验给予β-内酰胺类抗生素治疗，对β-内酰胺类抗生素过敏或治疗效果不佳者可以选用喹诺酮类抗菌药物进行治疗，并暂停哺乳，同时指导患者排出乳汁，所有患者均取得较好的临床疗效。

本研究显示，哺乳期乳腺脓肿致病菌主要为革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌，占总致病菌的94.95%，其中 MRSA所占比率高达43.43%，高于以往李瑞香等、吴健宁等和王尊等报道的21.31%、25.7%和36.5%[3-5]。金黄色葡萄球菌显示出多重耐药性，对青霉素、红霉素和克林霉素的耐药率分别为90.43%、55.32%和39.36%；金黄色葡萄球菌MRSA所占比例较高，且MRSA对红霉素、克林霉素和四环素耐药率分别高达83.72%、72.09%和44.19%，提示青霉素、红霉素、克林霉素和四环素不宜作为乳腺脓肿的经验性用药。

本研究显示，金黄色葡萄球菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率为2.13%，远低于2014年CHINET报告的68.3%[6]，可能与地域差异及感染MRSA类型有关。CHINET报道的数据为血培养分析结果，且多为医院相关性MRSA(HA-MRSA)，耐药情况较严重。本研究中患者发病时间距分娩后出院时间均超过金黄色葡萄球菌感染发病的潜伏期，大部分为社区相关性MRSA(CA-MRSA)。CA-MRSA的耐药性与HA-MRSA明显不同，CA-MRSA中多重耐药菌株相对较少，且对非β-内酰胺类抗生素普遍敏感[7]。国外学者报道，75%的皮肤软组织感染MRSA为CA-MRSA[8]，同时CA-MRSA感染中80%～90%为皮肤软组织感染[9]。Reddy等[10]研究表明，MRSA相关的产后乳腺炎中95%为CA-MRSA。我国学者牛瑞兵等[11]研究报道显示，CA-MRSA感染中52.17%的标本来自皮肤软组织分泌物及脓液。本研究分离MRSA大部分属于CA-MRSA，对红霉素、克林霉素等非β-内酰胺类抗生素耐药，但与HA-MRSA不同的是，其对喹诺酮类药物较敏感。因此，目前喹诺酮类药物仍可作为本地区治疗MRSA感染乳腺炎的经验用药之一。

乳腺脓肿患者根据细菌培养及药敏结果选择敏感药物，坚持足疗程用药，不随意更换抗菌药物。部分患者使用药敏结果为耐药的抗菌药物进行治疗仍取得了较好的临床疗效，除考虑体外试验与体内药效的差异外，局部治疗是保证疗效的另一个主要因素，此类患者可考虑停用抗菌药物，继续给予局部引流治疗。对于临床治疗效果不佳的患者可考虑根据药敏结果换用敏感抗菌药物进行治疗，或局部应用莫匹罗星进行抗感染治疗，并加强引流。如选用需暂停哺乳的药物，应指导患者排出乳汁，避免乳汁淤积加重病情[14]。为提高母乳喂养率，除非无其他药物可选，尽量不选需终止哺乳的药物。

综上所述，哺乳期乳腺炎乳腺脓肿的致病菌主要为金黄色葡萄球菌，其对青霉素、红霉素、克林霉素和四环素耐药率高，不应作为经验用药。结合哺乳期的特殊性，经验用药首选β-内酰胺类，同时注重局部治疗，缓解乳汁淤积，通畅引流，警惕MRSA感染存在的可能。对于治疗效果不佳的患者应经验性给予针对MRSA感染的抗菌药物治疗，对于耐药菌感染应根据药敏结果选用抗菌药物，必须暂停哺乳患者指导其排出乳汁。