优化绿色通道在急性脑卒中静脉溶栓患者中的应用

周 娟, 陈 璇

(江苏省人民医院 急诊室, 江苏 南京, 210029)

脑卒中又称中风, 是一种常见的慢性病，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率及多并发症等特点，是人类残疾和死亡的主要病因之一[1], 其中缺血性脑卒中(脑梗死)的比例高达85.00%[2]。静脉溶栓是急性缺血性脑卒中(AIS)最重要且有效的治疗手段，脑血管病多项防治指南均推荐发病4.5 h内应用阿替普酶即重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)来治疗AIS[3], 且治疗时间越早，效果越好。由于缺乏统一的诊治规范及流程，若没有畅通的溶栓绿色通道，患者往往易丧失溶栓时机，导致症状加重，病程延长，从而丧失早期康复的机会[4]。本院自2016年1月起对急性脑梗死患者进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分管理，开放就诊绿色通道，记录从就诊到溶栓的时间，并根据收集到的资料, 2017年在原有绿色通道的基础上进行优化及改进，重新制定了高效、简洁的就诊流程，缩短了患者到院至rt-PA溶栓治疗时间(DNT), 效果理想，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1—12月本院急诊科收治的66例急性脑梗死患者设为实验组，选取2016年1—12月收治的66例急性脑梗死患者设为对照组。纳入标准: ① 患者发病4.5 h内; ② 符合世界卫生组织(WHO)卒中定义，经电子计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)证实为脑梗死; ③ 患者首选治疗方案为药物静脉溶栓; ④ 排除溶栓禁忌证，且禁忌证的选择符合2010年中国AIS诊治指南[5]。实验组男41例、女25例，平均年龄(62.50±13.00)岁。对照组男39例、女27例，平均年龄(64.30±12.00)岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组: 采用常规护理流程。脑卒中患者入院后，立即通知医生并开放绿色通道，快速进行抽血开放静脉通道、头颅CTA(CT血管造影术)、随后遵医嘱进行相应的化验和用药。

1.2.2 实验组: 采用优化绿色通道流程。⑴ 优化绿色通道的筹建。① 以医疗团队资源管理为基础，形成以急诊科为主体，影像、检验、药剂、介入等多科室辅助的一体化脑卒中救治医疗团队。成立院前急救联盟，建立院前120急救工作网络呼救体系与本院对接。② 建立急诊溶栓医护团队, 24 h随叫随到。③ 组织所有溶栓组医护人员进行相关培训和演练，实现各环节标准化; 学习FAST快速评估，早期识别脑卒中患者。FAST快速评估是指F(face, 面容)评估有无面瘫/口角歪斜, A(arm, 手臂)评估有无肢体无力, S(speech, 言语)评估有无言语不清, T(time, 时间)，上述3项有1项存在，迅速求助。④ 建立脑卒中绿色通道手册，内容包括绿色通道表格、NIHSS评分量表(溶栓前后)、病史、辅助检查结果、急诊头颅CTA同意书、溶栓同意书、急诊化验项目等。⑤ 在抢救室设立溶栓专用床位，预留好床位，备好溶栓常用药物，如爱通立(溶栓)、尼卡地平(降压)、泮托拉唑(护胃)等。⑵ 优化绿色通道的实施。① 患者入院后，预诊护士通过FAST快速评估，筛选出发病4.5 h内的脑卒中患者，测量生命体征，启动绿色通道，立即通知卒中专业组医师与护士。发放脑卒中绿色通道手册，将患者立即交予当班医师及护士。② 若当班医师考虑为脑卒中，确认发病时间在4.5 h内，排除溶栓禁忌证，应立即汇报卒中专业组医护人员，并完善绿色通道手册。③ 卒中护士立即开放静脉通路，留取血标本送检。卒中医师全程陪同进行头颅CTA。④ 卒中医师边进行相关检查边与家属谈话。在家属签署同意书的前提下，先检查用药后再缴费。⑤ 放射科医生拍片途中立即予以口头报告影像学结果，卒中医师确认无溶栓禁忌证后立即通知抢救室卒中护士做好溶栓准备。对于病情符合指征而时间紧迫的患者可提前至CT床上行静脉溶栓。⑥ 抢救室接到溶栓通知后立即准备好床单元，备好血糖仪与心电监护仪等设施与药物。⑦ 卒中护士为患者及家属介绍溶栓的副作用及并发症，在溶栓治疗过程中全程密切监测患者的心电、血氧饱和度、血压、呼吸等生命体征，如发现出血征兆，立即通知医生抢救。

1.3 评价指标

① DNT时间达标情况: 美国心脏协会/美国卒中协会的AIS早期管理指南[6]要求，患者到院至重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗时间应控制在60 min内，但在中国只有少数患者能在此时间窗内接受静脉溶栓治疗[7]。因此，DNT时间在60 min内为达标，超过60 min为不达标。② 溶栓治疗有效情况: 观察2组患者溶栓效果，依据NIHSS评估并比较2组患者溶栓前后评分，分为有效、无效。③ 患者及家属满意度: 患者转入病房前，由管床护士统一发放并回收统一设计的急诊室满意度调查量表，量表共 10个维度，每个维度采用4级评分法，分值>30分为满意, 2组问卷有效回收率为100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计学分析，组间计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组的DNT时间达标率、溶栓治疗有效率、患者及家属满意度均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3 讨 论

缺血性脑卒中是中国居民致死、致残的第一大疾病。当发生急性缺血性脑卒中时，脑血流及脑细胞代谢会迅速发生变化，如果脑血流完全中断，大概10 s患者就会出现意识丧失，敏感的海马回锥体细胞就会坏死。因此，尽早开通闭塞的责任血管是救治急性缺血性脑卒中的关键[8]。目前，超早期静脉溶栓被公认为是改善AIS患者预后的最有效治疗方法[9]。多项研究[10-12]证明，溶栓治疗时间越早，获益越多。与国外溶栓治疗效率相比，中国存在AIS患者溶栓意识差、就诊时间延误多、入院后诊查时间长、溶栓率低的特点[13]。多项研究[14-15]数据显示，院内延误是阻碍AIS特别是在时间窗内已到达急诊需要紧急静脉溶栓患者的重要因素。因此，减少院内延误，缩减不必要的环节，节约各阶段浪费的时间，为溶栓治疗提供最佳时间窗，是各大医院脑卒中中心的首要研究课题。

表1 2组患者各项指标比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

本院优化后的绿色通道将医疗团队资源管理模式应用到患者救助过程中，形成急救联盟及院内多学科一体化救治的医疗团队，由具备专业技术经验的急诊医护人员组成脑卒中溶栓小组，标准化管理各个环节，从而减少了就诊过程中等待、转运、检查及抢救所需的时间。本研究结果显示，实验组脑卒中患者的DNT时间达标率、溶栓治疗有效率均高于对照组(P<0.05), 说明优化绿色通道能有效缩短急性脑卒中患者就诊及抢救所需要的时间，进而确保患者在溶栓时间窗内开展溶栓手术，提高治疗效果。同时，本研究中实验组患者及家属的满意度93.93%显著高于对照组的83.33%(P<0.05)。

综上所述，优化后的绿色通道可缩短急性脑梗死患者的急诊就诊时间，提高治疗效果及患者和家属满意度，充分体现了“时间就是生命，时间就是脑细胞[16]”, 真正地为患者提供了一条生命通道，值得在临床推广应用。