普拉提运动对老年脑卒中患者平衡、步行及下肢功能的影响①

梁丰，李厥宝，霍文璟，王尊，程瑞动，张大威，叶祥明

1.浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，浙江杭州市310014；2.南京中医药大学，江苏南京市210029

脑卒中已成为我国民众，尤其是老年人的致残首要因素[1]，常引起不同程度运动功能障碍[2]。平衡和步行功能障碍是脑卒中患者最普遍的功能障碍，是阻碍患者回归家庭和社会的关键问题。老年脑卒中患者在脑卒中群体中占比最大，加上肢体代偿能力、康复的主观愿望以及认知功能等较年轻人差，使老年脑卒中患者平衡和步行能力康复更难[3]。

普拉提运动强调核心控制以及运动与呼吸的配合，已被认为是理想的康复治疗项目[4]。普拉提运动可以有效改善老年人下肢运动功能[5]。本研究观察普拉提运动对老年脑卒中患者平衡功能、步行能力和下肢功能的康复作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月至2017年12月浙江省人民医院老年脑卒中患者，符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[6]，经颅脑CT或MRI检查证实。

纳入标准：①年龄65～75岁；②首次发病，单侧病灶；③病情及生命体征平稳；④病程≥3个月；⑤认知功能基本正常，可以理解动作，配合指令；⑥运动功能满足完成本试验中普拉提训练动作；⑦对研究知情同意，并签署知情同意书，合作性强。

排除标准：①伴其他神经系统疾患，如震颤、不自主运动、帕金森病等，以及前庭或小脑功能障碍；②伴严重心、肝、肾功能不全；③伴其他影响平衡及步行的肌肉骨关节疾患，如骨折、骨关节炎、脊柱外伤等；④严重的认知功能障碍、精神障碍等。

剔除标准：①依从性差、发生不良事件、发生并发症，不宜继续接受试验；②采用其他治疗方法，特别是用对试验结果影响较大的治疗方法；③自然脱落或死亡；④最终资料不全，无法判定疗效。

共纳入患者60例。将患者编号，在随机数字表中任意行任意列顺序抄写60个随机数字，与患者编号对应，将随机数字按照大小编写秩次，秩次1～30为对照组，秩次31～60为普拉提组。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

本研究已经浙江省人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

两组均根据病情进行控制血压、血糖、血脂及营养神经等基础药物治疗。采用常规偏瘫康复训练，包括运动疗法、平衡训练、步行训练、作业疗法以及相应神经发育学疗法。康复训练每次40 min，每周6次，共10周。

普拉提组另加普拉提运动训练。遴选难度适宜的普拉提运动方案。

1.2.1 垫上运动

1.2.1.1 抬膝

患者仰卧位，双腿分开与髋部同宽，双手掌交叠枕在脑后，腰部自然弯曲离地。呼气，将患腿慢慢抬起，膝往胸口收，保持骨盆稳定。待膝关节成90°，吸气，保持姿势5～10 s，呼气还原。重复进行8～10次。

1.2.1.2 骨盆卷动

患者仰卧位，骨盆正中，双腿弯曲，双脚分开平行踏在垫上，双手掌交叠枕在脑后。下颌稍内收，后颈部伸展。吸气，腹部用力收缩，双脚下压，使骨盆向上卷起，臀、腰、背部陆续离地。呼气，慢慢还原。重复进行8～10次。

1.2.1.3 脊椎旋转

患者仰卧位，双腿屈膝并拢，双臂伸展放于体侧，掌心向下。先吸气然后呼气，同时头转向一侧，双膝、双脚并拢转向另一侧贴近地面，肩胛骨不要离开地面，保持脊椎正直；吸气还原。左右各1次为1组，重复4～5组。

1.2.2 波速球训练

进行难度逐渐增加的波速球训练。先行波速球上站立训练，再进行波速球上弓步训练，最后进行波速球上踩踏和球面踏步训练，4组动作每组12 min，组间休息2～3 min。根据患者运动能力，站立、踩踏等动作可选择在平衡杠内完成。

以上普拉提训练每周6次，共10周。

普拉提训练过程中，治疗师位于患者偏瘫侧，确保安全并提供训练指导，必要时予以辅助，并纠正异常运动模式，确保患者均能安全、正确地完成训练。

1.3 评定方法

训练前、训练5周后和训练10周后，由同一康复医师在对分组情况不知情下，分别采用以下方法进行评定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)

包括站起、坐下、独立站立等14个评分项目，总分56分，评分越高平衡功能越好。

1.3.2 10米最大步行速度(10-metre Maximum Walking Speed,MWS)

测定患者徒步或借助手杖走完10 m长步道的最大速度，测3次，取最快一次数值。

1.3.3 计时起立-行走测试(Timed'Up and Go'Test,TUGT)

记录患者由坐位独立站起，行走3 m，转身返回，再转身坐下的时间。从脊柱离开椅子靠背开始秒表计时，到返回同一位置坐下结束。测3次，两次间休息1～2 min，取平均值。

1.3.4 Fugl-Meyer评定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

参照Fugl-Meyer评定临床实践及研究的标准化训练程序进行[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M(QL,QU)表示，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

训练前，两组间BBS评分、MWS、TUGT时间和FMA-LE评分均无显著性差异(P＞0.05)。训练5周后，两组BBS评分、MWS、TUGT时间和FMA-LE评分与治疗前比略有改善，但无显著性差异(P＞0.05)，普拉提组各指标略优于对照组，但无显著性差异(P＞0.05)。

训练10周后，两组BBS评分、MWS、TUGT时间和FMA-LE评分均较治疗前改善(P＜0.05)，且普拉提组各指标改善均优于对照组(P＜0.05)。

见表2～表5。

表2 治疗前和治疗5周后两组BBS评分比较

表3 治疗前和治疗5周后两组MWS比较(m/min)

表4 治疗前和治疗5周后两组TUGT时间比较(s)

表5 治疗前和治疗5周后两组FMA-LE评分比较

3 讨论

老年脑卒中患者平衡与步行功能障碍是康复难点，本研究将普拉提运动应用于老年脑卒中患者康复。考虑到年龄对运动安全性及配合度的影响，本研究选取75岁以下的老年患者。研究发现，10周普拉提训练后，老年脑卒中患者的平衡、步行及下肢功能就得到提高，疗效优于常规康复训练；但训练5周时效果还不明显。这说明普拉提训练要达到一定时间才可收效。

约75%脑卒中患者会遗留平衡功能障碍[8]，是阻碍老年脑卒中患者康复的重要问题。脑卒中患者平衡功能障碍主要由运动或感觉通路受损，导致肌张力和肌力异常及运动控制障碍[9]等引起。平衡功能受损会显著增加老年脑卒中患者的跌倒风险，并直接影响患者的移动能力[10-12]，导致患者生活依赖，严重影响患者生活质量。本研究显示，普拉提运动可明显改善老年脑卒中患者的平衡功能，与Shea等[13]的结果一致。

普拉提改善老年脑卒中患者平衡功能的机制可能主要有两点：普拉提运动可以加强躯干深层及腰腹臀部肌肉力量，改善机体核心稳定性和控制能力；普拉提运动能提高患者柔韧性和协调能力。核心肌群对平衡的维持至关重要[14]，而脑卒中患者由于中枢神经系统损害，患侧肌力，尤其是躯体前屈肌力下降明显，核心肌群功能下降，导致平衡障碍。普拉提运动的中心是通过增加核心部位(腰椎-骨盆-髋系统和躯干)训练，强化核心肌群力量[15]，从而增加患者核心肌力和核心稳定性，提高平衡功能。另外，普拉提是一种舒缓全身肌肉，提高人体整体控制能力的运动，既注重人体运动能力的恢复和锻炼，又关注呼吸与动作协调，强调身心和谐统一[16]。因此普拉提可以显著改善老年脑卒中患者运动控制力和协调柔韧性[17]，使其平衡能力得到改善。

步行功能是决定脑卒中患者生活自理和重返社会的重要因素。脑卒中患者步行功能除与平衡功能有关外，还与心肺功能和偏瘫侧下肢力量相关[18]。MWS是评价步行速度的敏感指标。本研究显示，普拉提运动可明显提高老年脑卒中患者的步行速度。但有研究显示，普拉提运动并不能改善脑瘫患者的步行速度[19]，与本试验结论不同，可能与试验的对象和普拉提运动的介入时间及运动方式不同有关。步速可客观反映脑卒中患者的步行能力，步速的提高主要与患者下肢肌力及负重能力改善相关[20]。普拉提运动改善脑卒中患者步行速度的机制，可能是强化患者健侧及患侧下肢的肌力及负重能力[13]，从而改善患者的步行功能。

本研究选择的普拉提运动均是规律、长时间、涉及全身大肌群的运动，可提高患者心肺耐力[21]，从而增加患者的步行距离和转移距离，提高其步行功能。波速球上训练能增加下肢肌力和负重能力，改善本体感觉输入，降低肌张力，抑制异常伸展模式，促进伸肌与屈肌协调[13]，从而促进下肢步行功能的恢复。

本研究还发现，普拉提训练可以明显改善老年脑卒中患者下肢功能。FMA可以有效评定脑卒中患者运动功能[22-23]。核心肌群稳定性、下肢肌力以整体协调能力的改善，可能是普拉提运动改善老年脑卒中患者下肢运动功能的机制之一。脑卒中患者运动分离程度越高，FMA评分也越高[24]。普拉提运动，尤其是垫上运动针对膝和骨盆分别训练，以及普拉提运动对异常运动模式的抑制作用[13]，可能促进老年脑卒中患者下肢分离运动，从而改善下肢功能。Bian等[25]研究发现，普拉提运动可以引起整个脑区α波显著增加，影响特定脑区功能，促进脑功能重塑和重组。而脑功能重塑和重组是脑卒中患者肢体功能恢复的基础，普拉提运动改善老年脑卒中患者下肢功能的机制可能还与其促进患者脑神经功能重塑有关。

综上所述，普拉提运动可以明显改善老年脑卒中患者平衡功能、步行能力及下肢功能，为老年脑卒中患者平衡功能及步行能力康复提供了一种新方法。但本研究样本量少，评估方法简单。今后将扩大样本量，增加不同年龄段患者对比。评定方面，可加入平衡仪、肌电图等更现代化的评估方法，并增加评定次数，进一步明确普拉提运动对脑卒中偏瘫患者平衡功能、步行能力及下肢功能的影响机制。另外，今后还应在试验组和对照组总训练时间相同的情况下，进一步研究普拉提运动对老年脑卒中患者的康复特点，以便制定更个体化的康复方案。