非典型腺细胞在宫颈细胞学筛查中的临床意义

雷春梅，于璐，邓菊庆，刘杰，廖丽琼

（昆明市第一人民医院病理科，昆明650011）

近年来由于宫颈脱落细胞学描述性诊断（The Bethesda System，TBS）及液基薄层细胞学技术的广泛应用，使得宫颈癌的发病率大大降低[1]，但宫颈腺癌在宫颈癌中所占的比例却呈逐年上升且有年轻化趋势。腺癌的预后相对比宫颈鳞癌差[2]。由于腺上皮病变的敏感度受到取样和判读双重因素的制约，所以宫颈腺上皮病变的筛查判读并非宫颈细胞学的优势[3-6]，尤其是其中的非典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）是对宫颈癌筛查细胞学工作者的挑战，因为非典型腺细胞（atypical glandular cells,AGC）较非典型鳞状上皮细胞（atypical squanlous cells of undetemfined significance, ASC-US）少见，且正确识别难度较大，但其中又存在比ASC-US更高的HPV-DNA阳性率[7]，而HPV-DNA阳性更易患癌前病变[8]。

AGC的检出率及AGC阳性与组织病理学检出相关性均存在一定的区域差异性，基于云南的样本的分析研究还鲜见报道，本研究对昆明市第一人民医院病理科2013年1月至2017年10月的样本加以分析研究，为云南区域的相关研究提供理论依据。

材料与方法

1 材料

我院病理科2013年1月至2017年10月37006例细胞学诊断样本，其中79例判读为AGC阳性,对有组织学诊断的43例进行分析, 43例的年龄范围是28～56岁,平均( 41.37+7.332 )岁,均有性生活史。

2 方法

采用液基薄层细胞制片技术（thin-cytologic test，TCT），MCT-2000液基薄层细胞制片机制片。细胞学判读采用TBS报告分级，选择液基细胞学诊断为腺上皮病变43例，其中非典型腺细胞（atypical glandular cell, AGC）37例，非典型腺细胞倾向瘤变（atypical glandular cells-favor neoplastic，AGC-FN）6例。分析其宫颈活检、分段诊刮、子宫颈LEEP术的病理及随访结果。

3 统计学分析

应用SPSS19.0软件进行统计分析，各年龄段组织学之间的比较采用χ2检验。

结 果

1 细胞学与组织学检查结果

在37006例细胞学检查中，79例为AGC阳性标本，阳性率0.213% ( 79/37006 )。79例AGC中43例行组织学检查，43例中包含37例非典型腺细胞无具体指定（atypical glandular cells-not otherwise specified, AGC-NOS）和6例AGC-FN，组织学检查无癌前病变或癌为良性，有癌前病变或癌定义为阳性；其中18例（41.9%）组织学检查为良性，25例（58.1%）组织学检查为阳性。18例良性中包含慢性宫颈炎13例，子宫内膜单纯性增殖伴息肉样增生5例；25例阳性中包含CINI7例（28%），CINⅡ2例（8%），CINⅢ 1例（4%），CINⅡ-Ⅲ累腺11例（44%），宫颈腺体不典型增生2例（8%），宫颈腺癌1例（4%），子宫内膜腺癌1例（4%）（见表1）。

表1 43例AGC病例病变的分布Tab. 1 Distribution of lesions in 43 AGC cases

2 细胞学与组织病理学相关性

43例细胞学诊断为AGC（不典型腺细胞）中，25例有组织病理学结果异常，占58.1%；37例AGC-NOS中，18例（48.6%）为反应性改变；19例（51.4%）存在组织病理学病变，其中2例（5.4%）为腺体不典型增生，6例（16.2%）CINI，1例（2.7%）CINⅡ，1例（2.7%）CINⅢ，7例（18.9%）CINⅡ-Ⅲ累及腺体，1例（2.7%）宫颈腺癌，1例（2.7%）子宫内膜腺癌；6例AGC-FN都存在组织病理学病变，其中CINⅡ-Ⅲ累腺4例（66.7%），CINI1例（16.7%），CINⅡ1例（16.7%）。由此表明，细胞学诊断为AGC-FN的样本中组织学检出阳性率为100%，细胞学诊断为AGC-NOS的样本中组织学检出阳性率为51.4%，即诊断为AGC的病变具有更高的组织学诊断阳性率。

3 AGC中组织学病变与年龄的关系

将43例AGC中出现阳性病变的25例按年龄进行分层分析，阳性病变包括宫颈腺体不典型增生、低级别CIN病变、高级别CIN病变和腺癌。阳性病变年龄＜35组和≥35岁组的发生率分别为40%（4/10）和63.6%（21/33），≥35岁组阳性病变率高于年龄＜35组，但两组无显著性差异（χ2=0.924，P=0.336）。

4 镜检

19例AGC—NOS镜下见：细胞成片状、团状排列，细胞核拥挤重叠，大小不一致，核稍增大、轻度深染、染色质轻度增加，核型稍不规则，细胞群团中心细胞核看不清 ,边缘稍毛糙(图1A、图1B)。6例AGC-FN镜下可见：细胞排列成条索状、团状、片状，细胞团数量较多，细胞核拥挤重叠、胞质稀少，部分边缘细胞呈裸核,细胞核深染、染色质粗糙，核质比增加，核仁不明显 (图1C，图1D)。

讨 论

AGC定义为腺细胞的改变（宫颈及内膜）超过良性改变而不足诊断为腺癌。由于腺细胞的形态改变比较难掌握及判读，大多数文献报道其缺乏可重复性诊断标准，各实验室的诊断标准掌握差异较大，AGC平均检出率为0.2%[9]，本文中其检出率为0.213%，与平均AGC检出率低这一特点相符。

图1 宫颈AGC镜检结果。A和B，AGC-NOS（巴氏染色）；C和D，AGC-FN（巴氏染色）；比例尺，40μmFig. 1 Microscopic examination results of cervical AGC. A and B, AGC-NOS (Pap staining); C and D, AGC-FN (Pap staining); scale, 40μm

TBS自1988推行起，经过两次修订，2001版TBS取消AGUS这一术语，改称AGC，并将AGC来源分成三部分：①不典型腺上皮细胞，宫颈来源（endocervical cell, EC）；②不典型腺上皮细胞，宫内膜来源（endometrial cell, EM）；③不典型腺上皮细胞，无特指来源（not otherwise specified, NOS）。AGC要求尽可能区分来源，如果不能区分，使用广义的AGC。不能区分来源，要尽可能区分是否为AGC-FN，如果不能区分，使用AGC—NOS。AGC如果能够区分是源于宫颈腺，则尽可能区分是否倾向肿瘤，不能区分，则使用“非特异”术语。不典型子宫内膜腺细胞，不再区分是否倾向肿瘤。在1991版TBS中，原位腺癌包括在AGUS中，2001版TBS在病变腺上皮细胞分类中把原位腺癌作为一个判读术语单独独立出来。

国内外大多数文献报道，多数AGC的实际为来自鳞状上皮癌前病变[10]，甚至HSIL，本组病例CIN及腺体不典型增生共占了51.1%，也证实了AGC包含更多癌前病变这一特点。本组病例，AGC的判读主要是通过细胞排列、细胞核的形态变化及异型程度来判定的，没有区分其起源是宫颈腺还是子宫内膜，使用广义的AGC—NOS。因这种区分具有不确定性，也便于临床妇科医生作更广泛的组织学活检，避免漏诊。但尽量判读是否倾向肿瘤，即AGCFN，二者判读差异在细胞形态学上来看AGC-FN细胞核的异型性更加明显、细胞团更大、数量更多并能出现较多的裸核，文献报道及本组病例AGC-FN较AGC—NOS具有更高的潜在恶性风险，因此临床医生应该对AGC-FN具有更高警惕性。

从细胞学与组织学检查结果来看，43例被诊断为AGC的样本中有25例为组织病理学阳性病变，占到总数的58.1%。且在25例组织病理学病变中包含CINⅡ-Ⅲ累及腺体11例，宫颈腺癌1例，子宫内膜腺癌1例，占到总病变数的52%，说明AGC对更高级别的的宫颈鳞状上皮的病变有更突出的提示作用，也提示我们应该进一步重视诊断为AGC的细胞学结果。

另外，在细胞学与组织病理学相关性中可以看到，判读为AGC-NOS中有大概一半为组织病理学阳性，但是判读为AGC-FN的组织病理学阳性率则达到了100%，说明其与组织病理学病变发生的相关性极大，更应引起我们的重视。

本文以35岁为分界线，把43例诊断为AGC的样本分为年龄＜35岁组和≥35岁组，对两组的组织病理学诊断结果进行比较，≥35岁组诊断为组织病理学病变的概率略大于＜35岁组，但两组并无显著性差异，提示在诊断为AGC的病例中发生组织病理学病变的概率与年龄相关性不大，无论年龄大小在判读为AGC后都应引起充分的重视，及时对这类病人进一步行阴道镜活检。

综上所述，宫颈AGC的检出率较低，诊断难度较大，但诊断为AGC的病例中含有较多的高级别癌前病变及癌，较细胞学判断为ASC-US的阳性检出率更高[11-12]，应充分引起妇科临床医生的重视。同时通过加强女性宫颈疾病的普查和宫颈癌的防治工作，做到早发现、早预防、早治疗，能够有效的降低宫颈癌及子宫内膜腺癌的发病率及病死率。