纵隔增宽在急性主动脉夹层诊疗中的意义

韩珊珊，赵惠敏，杨桂云，田 莹

(吉林大学第二医院 麻醉科手术室，吉林 长春130041)

主动脉夹层作为心血管外科最凶险的一种疾病，死亡率高到50%以上[1，2]，诊断主要根据主动脉血管造影确诊，但是因导致胸痛疾病众多，并非所有医生都会首先考虑主动脉夹层的初步诊断。而针对部分肾功能损伤患者，考虑到造影剂对肾脏的损害，部分首诊医生多是经过排除相关诊断后才会考虑到主动脉夹层。故早期简单、无创检查尤其是对夹层动脉瘤有提示作用的检查至关重要。本研究通过回顾性分析主动脉夹层患者的胸片中纵隔宽度来分析纵隔增宽对主动脉夹层的诊断意义。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1月—12月收治的105例主动脉夹层患者为夹层组，分别为主动脉夹层Stanford A型患者61例，主动脉夹层Stanford B型患者44例。同时随机选取同期升主动脉内径小于40 mm的非主动脉疾病患者105例做为对照组。夹层组患者在发病12小时内诊断入院，入院后进行胸部X线检查，搜集患者纵隔宽度的数值进行分析。纳入标准：(1)经主动脉血管造影确诊为主动脉疾病。(2)发病时间小于12小时的急性期患者。(3)未合并严重肝肾功能障碍患者。(4)同意并签署进行本项目的患者，并经我院伦理委员会批准。2组术前一般资料具备可比性，具体内容详见表1。

表1 2组患者一般资料比较

P均>0.05

1.2胸部X光片DR图像处理系统(双板)(Sweden Arcoma AB)，规格型号017ointnition，类型 0130-FP。功率 230 VAC 1A,230W 50-60Hz。Stanford A主动脉夹层诊断标准:夹层累及升主动脉。 Stanford B主动脉夹层诊断标准：夹层仅累及降主动脉。纵隔增宽诊断标准：按照本研究夹层组(表1)在年龄、性别、体重指数、既往史的数据标准，选取同期门诊体检人员[主动脉血管造影或胸部计算机断层扫描(CT)示升主动脉直径小于40 mm]，从中再随机选取105例胸片对纵隔最大径进行测量，将所得直径取平均值即为本研究纵隔增宽临界值(83.89 mm)，高于此临界值诊断为纵隔增宽。

计学意义。

2 结果

2.1夹层组纵隔最大径均值115.89±30.43 mm，对照组纵隔最大径均值85.24±22.41 mm，2组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。夹层组纵隔增宽阳性率为94.29%，对照组纵隔增宽阳性率13.33%，2组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者纵隔最大径及诊断阳性率

*P<0.05

2.2Stanford A型夹层患者纵隔最大径均值124.11±19.52 mm，纵隔增宽人数57例，阳性率93.44%。Stanford B型夹层患者纵隔最大径均值106.89±21.92 mm，纵隔增宽人数42例，阳性率95.45%。Stanford A型和Stanford B型患者在纵隔最大径均值方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在诊断阳性率方面差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 Stanford A、B型患者纵隔最大径及诊断阳性率

*P<0.05

3 讨论

胸部X光片为最传统、最简单、最便捷、最便宜的检查方法，在主动脉疾病中的诊断有其特殊的应用价值。而且无创的检查对患者身体不会造成直接伤害，减少患者所受刺激而出现血压升高导致夹层破裂的风险。更有便捷的床旁X线可使患者在不必搬运及转送的情况下完成检查，同样降低夹层破裂风险。

针对Stanford A型患者，升主动脉受夹层累及使得升主动脉增宽后X线片会呈现右侧纵隔的增宽，同时降主动脉受累，左侧纵隔相应增宽，共同导致Stanford A型夹层患者纵隔整体增宽。当然纵隔型肺癌也会出现双侧纵隔增宽，主要是肺门部受累所导致，但是双侧肺门都受癌细胞累及较少见，更多是一侧肺门增宽。当右侧肺受累导致右侧纵隔增宽时，需和单纯升主动脉受累的夹层进行鉴别，左侧纵隔增宽需和单纯降主动脉受累相鉴别。但纵隔型肺癌[3]导致纵隔增宽X线显示纵隔增宽部位密度稍高于主动脉夹层导致的纵隔增宽的密度。而针对和心肌梗死的鉴别，对照组中同期就诊的心肌梗死患者无一例出现纵隔增宽影。故当急性剧烈胸痛患者，可率先进行胸部X线检查，若呈现均匀纵隔增宽，可首先考虑主动脉夹层的可能，进行主动脉血管造影检查。单侧纵隔增宽伴急性胸痛的患者也可进行主动脉血管造影检查，除非患者心肌梗死同时伴有纵隔型肺癌(左侧)，患者会同时出现突发的胸背部疼痛伴随左侧纵隔增宽，根据本文经验可能会考虑为降主动脉夹层，出现延长诊断时间的可能，但是急性心梗伴纵隔型肺癌较为少见。单纯升主动脉夹层也需和上腔静脉增宽相鉴别，但症状上的明显差异可有助于鉴别诊断。

研究[4]提示D-二聚体在急性胸痛患者的早期升高可高度提示主动脉夹层的可能，但是凝血常规的检查结果最快也需2个小时后得到结果。还有研究[5]表明血中同型半胱氨酸升高也可提示主动脉夹层的可能，但是因急性心肌梗死患者也会伴随同型半胱氨酸的增高，故早期诊断阳性率不高，而且血液检验结果需要较长时间。而胸部X线片可迅速检查并可快速提供成像结果，根据纵隔是否增宽可进行主动脉血管造影检查，而且胸透室和CT室相邻，无需等待或转运太久时间就可进行主动脉血管造影检查，达到早期快速诊断及鉴别诊断的目的。但纵隔宽度因受年龄、身高、体重、性别、血压等多因素影响，导致纵隔的标准长度尚无定论。本文在2组患者一般相关指标具备可比性的基础上进行的数据分析，纵隔增宽的标准也是在同期体检人群非升主动脉增宽(直径<40 mm)的患者中进行均值的选取，使文章更具科学性。分析本研究中夹层组6例纵隔非增宽患者，均为血肿型主动脉夹层(主动脉受累但无明显破口，可能和血管中的滋养血管破裂相关)，使得血管直径增大不明显，故纵隔增宽对血肿型主动脉夹层的诊断提示作用较差，但本文病例不多，仍需大样本数据进行相关研究。而本文年龄局限在40岁上下，针对较为年轻的马凡综合征患者和高龄主动脉疾病患者的诊断预测性也尚不明确。

综上，X线呈现纵隔单侧或双侧同时增宽的急性胸痛患者，可高度提示主动脉夹层的可能，可率先进行主动脉血管造影检查，可在就诊后30分钟内达到初步诊断后进行进一步的检查，值得临床推广。