人工全膝关节置换术后感染的诊疗分析

夏继冬，刘 恒，张明义，王 杨

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

人工全膝关节置换术是上世纪最成功的手术方案之一，该术式可将患者膝关节疼痛彻底解除，促使膝关节功能最大限度恢复[1]，尽可能恢复患者生活自理能力，故而临床应用日渐广泛。人工全膝关节置换术后感染为此类手术破坏性并发症，不仅可导致患者承受较大痛苦，还会加重患者经济负担，需积极治疗[2]。目前人工全膝关节置换术后感染的临床疗法较多，其中将假体取出、彻底清创后行二期翻修手术的应用较多[3]。本研究选取12例人工全膝关节置换术后感染患者，对该类感染的诊断及治疗效果进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

按照肌肉与骨骼感染学会专家组共识[4]作为膝关节置换术后感染的诊断标准依据。选取2015年2月至2017年2月在我院诊治的12例人工全膝关节置换术后感染患者，均符合诊断标准。纳入标准为膝关节置换术后持续的疼痛、肿胀及切口有窦道，C反应蛋白、血沉、中性粒细胞百分比均高于正常值。男5例，女7例，年龄49-72岁，平均(56.57±4.32)岁；行初次人工全膝关节置换术前，患者疾病为：类风湿性关节炎4例，骨性关节炎8例。根据初次膝关节置换术后出现临床症状的时间将12例患者分为，3例急性感染(3个月)，9例亚急性感染(3个月-24个月)。

1.2临床诊断

临床症状：12例患者中7例因膝关节肿胀及疼痛来院就诊，5例因膝关节切口处出现窦道及流脓来院就诊。12例患者均出现膝关节周围皮温增高、膝关节静息痛、活动性疼痛。

实验室检查：12例患者翻修术前检查C反应蛋白、血沉、中性粒细胞百分比均明显高于正常值。

关节液细菌培养：12例患者关节液培养情况，3例检出金黄色葡萄球菌、2例为表皮葡萄球菌，1例为粪肠球菌，2例为鲍曼不动杆菌，2例为肺炎克雷伯杆菌，2例未检测出细菌及真菌感染。

1.3治疗方法

(1)一期清创、旷置治疗：将膝关节暴露，采集关节液或脓肿部位液体行细菌培养，切取关节囊展开冰冻切片检查。将假体取出，对骨水泥、肉芽组织、异物、坏死组织等彻底清除，以碘伏及双氧水浸泡后用生理盐水反复冲洗3次。再次铺单，清创完成后将临时占位器植入。所用占位器为：全抗生素骨水泥关节型占位器8例，自制非关节型抗生素骨水泥占位器与部分抗生素骨水泥关节型占位器各2例。将冲洗管留置，术后以庆大霉素行灌注冲洗，其中2例冲洗时加入利复星溶液。冲洗3-6周停止，连续3次灌洗液细菌培养为阴性直接拔管，若为阳性则将冲洗时间适当延长，当结果为阴性时拔管。应用关节型抗生素骨水泥占位器的患者，术后3-5 d直接拔管，无需灌注冲洗。术后应用敏感抗生素至术后6周，或者应用万古霉素+左氧氟沙星静点、口服利福平三联治疗至术后6-12周。

(2)二期翻修指征：局部未见症状，C反应蛋白、血沉、中性粒细胞百分比测定结果均正常。行硬膜外麻醉或全身麻醉，于患肢用气压止血带止血。切开原来的手术切口，顺髌骨内侧直接进至关节囊，将临时占位器取出，选取适当的股骨假体及胫骨平台置换，以抗生素骨水泥对假体固定后彻底止血。术后留置负压引流管并行加压包扎。根据术中情况，在术后病情允许时尽早展开功能锻炼，对局部状况及有无感染加强观察。

1.4观察指标

(1)对本组患者均展开6-36个月随访，平均随访时间(14.32±3.51)个月。以视觉模拟疼痛评分法(VAS)[5]在术前、随访时评估患者疼痛情况，分值为0-10分，疼痛程度与分值成正比。(2)统计术前及随访时患肢最大屈曲度。(3)随访时，以美国纽约特种外科医院(HSS)的 Insall 等人[6]制定的标准，评价膝关节功能，包含疼痛(0-45分)、功能(0-22分)、肌力(0-10分)、屈曲畸形(0-10分)、活动范围(0-18分)、稳定性(0-10分)，总分100分。(4)统计术前、随访时血常规、C反应蛋白、血沉三项化验指标的数值。

1.5统计学分析

2 结果

2.1术前、随访时疼痛情况及患肢最大屈曲度

12例患者随访时VAS评分明显低于术前，患肢最大屈曲度、膝关节功能HSS评分均明显高于术前(P<0.05)。患者膝关节疼痛较一期旷置术前明显消除，膝关节功能明显改善。见表1。

表1 术前、随访时疼痛情况及患肢最大屈曲度

2.2术前、随访时实验室检查

12例患者均为一期旷置、二期翻修，一期术前与二期术后随访C反应蛋白、血沉、中性粒细胞百分比差异都有统计学意义(P<0.05)。膝关节置换术后感染患者一期术前化验指标均高于正常值，二期术后均降至正常范围内。见表2。

表2 术前、随访时实验室检查

2.3并发症情况

12例患者疼痛症状均改善，复查未见感染复发，均实现生活自理，步态正常，未见伸直受限、伸膝延迟等问题。3例患者应用抗生素治疗时，转氨酶轻微升高，行护肝治疗并停药，转氨酶水平降到正常范围。

3 讨论

感染是人工全膝关节置换术后最常见且最严重的并发症之一，虽然近年来预防性抗生素的使用、术中无菌操作水平不断提高等因素，人工全膝关节置换术后感染发生率有一定下降，但术后感染仍给广大患者造成了严重打击，及时、准确的诊断膝关节置换术后感染可为控制及治疗提供更多的机会。

膝关节置换术后假体周围感染的早期症状为膝关节的肿胀及疼痛，这主要与膝关节内增生的炎性组织刺激及关节腔积液导致压力增高有关。同时膝关节表面温度增高也是重要体征。血常规、C反应蛋白、血沉是常用的关节感染的诊断指标，本文中12例患者三项指标均高于正常值。C反应蛋白、血沉增高常提示感染的存在，但是缺乏特异性，临床医生可结合降钙素原及白细胞介素-6更为准确的判断感染的存在[7]。膝关节腔穿刺液的细菌培养是必不可少的检查，关节液内培养出细菌可明确诊断感染，本研究中细菌培养结果以G+细菌为主。由于微生物培养时假阴性结果存在，关节液的化学检查是诊断的间接指标，在膝关节置换术后患者中，关节液内白细胞>1700×106/L,中性粒细胞百分比>0.65即存在感染[8]。

人工全膝关节置换术后感染目前可采取的治疗方法较多，其中膝关节翻修应用最为广泛，效果也最理想。人工全膝关节置换术后翻修患者的治疗方法主要包括一期翻修与二期翻修两种，一期翻修一般用于非感染患者的治疗，这是因为对于感染患者而言，一期翻修未有效清创，故而无法将感染病原菌有效清除，治疗后感染难以治愈，且即使治愈也易复发。目前二期翻修手术是人工全膝关节置换术后感染公认的翻修方法，已经获得广大患者与医师的认可。二期翻修手术存在一个重要缺点，即二期翻修手术和初次置换手术之间间隔的时间较长[9]，可导致大量瘢痕、废用性骨量丢失、关节囊软组织挛缩等问题，给二期置换造成一定困难，进而对关节功能的恢复造成影响。近年来，临时占位器的出现解决了这一问题。

临时占位器主要材质为添加了抗生素的骨水泥，其可对软组织张力予以维持，促使瘢痕形成量减少，为二期手术的实施打好基础。目前临床常用的临时占位器包括非关节型、关节型两种，二者对感染控制的效果相当，其中关节型抗生素骨水泥占位器更有利于膝关节功能的康复。在一期清创期间，应用关节型抗生素骨水泥占位器的患者术后3-5 d直接拔管，无需灌注冲洗，有助于节约医疗资源，减轻患者经济压力。另外，在临床治疗中笔者发现，应用关节型抗生素骨水泥占位器时出血量少，手术操作更简便，且患者在二期翻修前、一期清创后，可保留膝关节的功能，患者恢复情况更加理想。关节型抗生素骨水泥占位器在临床中应用时也存在一定局限，主要在于这一假体的表面无法做到非常光滑，有较大的摩擦系数，患者运动时可听到摩擦声，且可对步态造成一定影响。然而因占位器留存在体内的时间较短，且患者实施的是有限活动或负重，故而影响并不明显。

本研究中，12例患者随访时疼痛程度评分明显低于术前，患肢最大屈曲度、膝关节功能HSS评分均明显高于术前(P<0.05)，可见二期翻修手术确有其效。虽然二期翻修手术的临床应用较多，但对于一期清创和二期翻修之间的间隔时间，目前还未形成统一观点。若间隔时间过短则易出现感染复发问题，若间隔时间过长则会导致治疗时间延长，致使患者痛苦增加。本研究中的12例患者一期清创旷置术后均行早期功能锻炼，使用万古霉素、左氧氟沙星、利福平三联疗法治疗至术后6-12周，每两周行化验检查，待感染指标降至正常范围内3次后可行二期翻修术。笔者通过总结临床实践经验，发现感染彻底控制、避免骨量丢失过多、减少软组织瘢痕化，所需时间至少为3个月。因此，及时明确膝关节置换术后感染，正确的选择治疗方法，可有效的控制感染更多的保留膝关节功能。

综上所述，C反应蛋白、血沉、中性粒细胞百分比可做为膝关节置换术后感染诊断的敏感指标，一期旷置可控制膝关节置换术后感染，保留了膝关节的功能；二期翻修对人工全膝关节置换术后感染有显著治疗效果，患者感染恢复彻底，膝关节功能恢复理想。