体外冲击波碎石对不同部位肾结石非靶区血流量、表面通透性的影响及效果比较

张伟林

[摘要] 目的 探討高能冲击波体外碎石技术治疗对不同部位肾结石患者非靶区血流量、表面通透性的影响及效果。 方法 选择2015年1月～2017年6月广东省惠州市第一人民医院泌尿外科收治的肾结石患者168例作为研究对象，根据肾结石部位分为肾上盏组（110例）、肾下盏组（58例）。均采用高能量的冲击波（E=12～15 kV）行体外碎石。术前术后对两组非靶区肾脏做CT灌注扫描，比较两组非靶区肾脏的血流量（BF）、表面通透性（PS）变化。比较两组术后并发症发生情况及排石成功率。 结果 术前术后两组非靶区肾脏CT灌注参数BF、PS组间及组内比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但肾上盏组绞痛、发热发生率明显高于肾下盏组，肾下盏组血尿、石街发生率明显高于肾上盏组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。肾上盏组排石成功率高于肾下盏组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 高能量冲击波体外碎石对于不同部位的肾结石患者的非靶区肾脏损伤较为轻微，但肾上盏、肾下盏部位术后并发症情况不同。高能量冲击波体外碎石对于肾上盏区的肾结石的疗效则优于肾下盏区。

[关键词] 体外冲击波碎石；肾结石；非靶区血流量；表面通透性；影响；对比

[中图分类号] R691.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0052-04

[Abstract] Objective To explore the effect of high energy shock wave extracorporeal lithotripsy on patients with different parts of renal calculi. Methods A total of 168 patients with kidney stones in Department of Urology， First People′s Hospital of Huizhou from January 2015 to June 2017 were selected as the research objects and divided into the suprarenal calyx group （110 cases） and inferiorrenal calyx group （58 cases） according to position of the stone. All the patients were treated with high energy shock wave （E = 12-15 kV） for extracorporeal lithotripsy. According to the renal calculi， CT perfusion scanning was performed on the non-target kidneys in both groups before and after surgery. The non-target renal blood flow （BF）， surface permeability （PS） changes， postoperative complications and the stone success rate were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the CT perfusion parameters of BF and PS in non-target areas between the two groups and within groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. However， the incidence of colic and fever in the suprarenal calyx group were significantly higher than those of inferiorrenal calyx group， and the incidence of hematuria and stone streets in inferiorrenal calyx group were significantly higher than those of suprarenal calyx group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The success rate of stone in the suprarenal calyx group was higher than that of inferiorrenal calyx group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion High energy shock wave extracorporeal lithotripsy has less damage to non-target kidney in patients with different parts of renal calculus， but there are different postoperative complications in suprarenal renal calyx and inferiorrenal calyx. The effect of high energy shock wave extracorporeal lithotripsy in stone of suprarenal calyx is better than that of inferiorrenal calyx.

[Key words] Extracorporeal shock wave lithotripsy； Kidney stones； Non-target blood flow； Surface permeability； Influence； Comparison

肾结石属于常见尿路结石疾病，结石物化学成分中90%含钙，多形成于肾盏上段及下段[1]。传统取石手术往往创伤较大、碎石不够彻底、操作比较复杂、不利于恢复。相对而言，体外冲击波碎石技术则能借助高能量冲击波冲击靶区，达到粉碎结石的目的，这种手术无创、安全、排石成功率高，且不影响生活质量，因此成为了临床治疗肾结石的首选术式[2-4]。然而，近年来较多的研究结果显示[5-8]，体外冲击波不仅能对靶区肾脏造成较大损伤，还能累及非靶区肾脏，造成肾功能下降，且随着冲击波能量的增加，损伤程度也越大。目前，临床中关于体外冲击波的研究多集中于能量较小的体外冲击波对肾上盏、下盏的碎石效果对比观察，以及中药辅助冲击波碎石的效果观察，而缺少对高能冲击波对不同部位肾结石的效果及非靶区肾脏安全性影响的研究[9-10]。本研究详细评估应用高能量冲击波体外碎石技术对不同部位肾结石患者排石效果及非靶区肾脏损伤程度的影响，取得了较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年6月广东省惠州市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的肾结石患者168例作为研究对象。根据结石发生部位不同分为肾上盏组（110例）和肾下盏组（58例）。其中肾上盏组男74例，女36例；年龄30～64岁，平均（42.5±2.0）岁；病程0.5～5年，平均（2.3±1.0）年；结石直径1.7～2.6 cm，平均（2.0±0.5）cm。肾下盏组男37例，女21例；年龄32～62岁，平均（42.7±1.8）岁；病程1～4年，平均（2.2±0.8）年；结石直径1.6～2.8 cm，平均（2.1±0.4）cm。两组患者性别、年龄、病程及结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批，所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：所选患者均具有血尿、肾绞痛、闭尿、肾功能不全、腰部疼痛等症状体征，并做尿液检查，符合临床对于肾结石的诊断标准[11]；所选患者结石质硬，均采取高能量冲击波（E = 12～15 kV）行体外碎石治疗，术前经CT检查，结石部位为肾上盏和肾下盏，结石最大直径均超过1.5 cm，同时在术前术后均行腹部B超检查，对非靶区肾脏行CT灌注扫描。排除标准：对体外冲击波碎石具有禁忌证者；有排石治疗史者。

1.2 方法

术前通过影像学检查明确两组患者结石大小、硬度及部位，标出手术靶区，碎石时取仰卧位，对患者进行固定后，应用深圳慧康医疗器械有限公司生产的HK-ESWL-V型医用体外冲击波碎石机（四代碎石机）进行体外碎石治疗。在B超和X线双定位下，起初应用低能量冲击波（电压8～9 kV）刺激靶区，待患者适应后将工作电压增至12～15 kV进行高能量冲击波冲击碎石，碎石时间为30 min，根据患者耐受力，每位患者的冲击次数、冲击波强度具有一定差异，一般在1000～1500次内，对于直径>2.0 cm的结石应给予分次碎石，两次碎石治疗间隔10～14 d；存在肾积水时，应先对靶区边缘、输尿管及肾盂交界部位进行碎石，至结石直径<0.4 cm即完成碎石。手术结束后，给予排石药物、抗生素治疗，并指导患者多饮水、多运动或多进行倒立体位运动，以促进碎石排出体外。

1.3 观察指标

①比较两组非靶区肾脏血流CT灌注参数：术前1 d及术后1周采用双源CT（DSCT）对非靶区（非结石区）进行灌注扫描（平扫、增强扫描）以评估手术对非靶区肾脏的损害程度及非靶区血流状况的影响。所用对比剂为碘海醇造影注射液（规格：30 g/100 mL），注射速度4.0～5.5 mL/s，延迟扫描时间4.0～5.5 s，参数包括血流量（BF）、表面通透性（PS），BF、PS数值越高，手术对非靶区肾脏损伤越大；②比较两组术后排石成功率：术后1周对患者进行腹部B超、CT扫描，观察肾脏中结石残留状况，若术后肾脏中最大直径≤0.4 cm的结石完全消失则为排石成功；③比较两组术后并发症：观察并记录两组患者在围术期出现的并发症事件，包括绞痛、血尿、石街（输尿管内碎石堆积）、发热等，均根据患者主诉、症状检查、影像学检查及实验室检查确定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后两组非靶区肾脏CT灌注参数比较

術前术后两组非靶区肾脏CT灌注参数BF、PS组间及组内比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但肾上盏组绞痛、发热发生率明显高于肾下盏组，肾下盏组血尿、石街发生率明显高于肾上盏组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 冲击波体外碎石对不同部位肾结石患者排石成功率的影响

肾上盏组成功排石104例，排石成功率为94.5%（104/110），肾下盏成功排石47例，排石成功率为81.0%（47/58）。肾上盏组排石成功率高于肾下盏组，差异有统计学意义（χ2 = 6.209，P = 0.013）。

3 讨论

3.1 体外冲击波碎石技术在肾结石治疗中的应用现状

肾脏为泌尿系统中的主要器官，结石在此处形成较为频繁。据统计，肾结石在一般人群中的发病率约为5%，肾结石可导致肾脏绞痛、血尿、尿道堵塞等症状，给患者带来痛苦，若不及时治疗还能进展为肾积水、尿毒症等疾病[12]。体外冲击波碎石术是一种体外无创碎石术，较传统取石术而言，具有无创伤、粉碎彻底、排石成功率高等优势。临床研究也指出，体外冲击波碎石术对肾结石的治疗总有效率可达85%以上[13]。然而，近年来，一些研究指出，体外冲击波碎石术存在一些问题，如对于不同部位的肾结石排石成功率存在差异、疗效不一致等，而冲击波能量对于非靶区肾脏的损伤程度及手术并发症影响也遭受质疑[14-15]。不过，符红霞等[16]的研究则认为，对于体积较大的肾结石，高能冲击波体外碎石术具有更好的适应性，其碎石效果及安全性也能得到保障。

3.2 高能体外冲击波对肾上盏、肾下盏结石排石成功率的影响

为了验证符红霞等[16]的研究结论，本研究抽选了结石较大的肾盏区结石病例，主要对比研究了高能冲击波对肾上盏、肾下盏结石的排石成功率及安全性。本研究结果显示，在排石成功率上，肾上盏组为94.5%，明显高于肾下盏组的81.0%（P < 0.05），两组患者的总有效率均超过75%，疗效明显。另一方面，术后影像学资料也显示，在靶区部位，两组患者的结石均基本消失，但由于肾上极的位置不利于残留微小结石堆积，在直立或上身抬高卧位下，肾上盏部位的碎石更容易进入输尿管并随尿液排出体外[17-18]，因此在排石成功率方面，肾上盏组明显优于肾下盏组，而在碎石机工作状态相同、掌握好手术适应证的前提下，高能冲击波对于不同部位肾结石的粉碎效果却并无明显区别，因此，高能冲击波体外碎石术不仅对肾上盏结石疗效良好，也适用于肾下盏部位结石的治疗。

3.3 高能体外冲击波碎石术对不同部位肾结石非靶区的影响及治疗安全性

有研究认为，体外冲击波不仅能对靶区肾脏造成较大损伤，还能累及非靶区肾脏，造成肾功能下降，且随着冲击波能量的增加，损伤程度也越大[19]。其理论依据为：冲击波作用靶区后会产生大量的血管内皮素、肾素，进而引起肾小球血管内皮血流灌注性损伤和改变，并累及非靶区[20-23]。实际上，影响非靶区肾脏受损程度不仅取决于冲击波能量大小，还取决于结石大小、结石硬度等条件。笔者认为，在掌握好适应证的前提下，应用体外冲击波碎石技术也可具有可行性和安全性。关于治疗安全性，本研究结果显示，①术前术后两组非靶区肾脏CT灌注参数BF、PS组间及组内比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。提示高能冲击波体外碎石术对不同部位肾结石患者非靶区肾脏的损伤程度均较轻。②肾上盏组、肾下盏组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但肾上盏组发热、绞痛发生率更高，肾下盏组石街、血尿的发生率更高，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示在落实个体化护理的前提下（如服用中药排石汤、合理应用抗生素、做好卧位护理及运动护理等），高能冲击波碎石治疗肾结石也具有较高的安全性。

综上所述，高能冲击波体外碎石对于不同部位的肾结石治疗的碎石效果、安全性均较为良好，但肾上盏区、肾下盏区结石的术后并发症、排石成功率方面比较，差异有统计学意义，在临床护理中应采取正确措施进一步提高体外冲击波碎石的疗效及安全性。

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