急性缺血性卒中患者情绪、自主神经功能改变及其与神经功能缺损程度的相关性研究

文乐菊，罗华，袁志俊

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指多种原因引起局部脑供血障碍而导致的脑组织缺血缺氧坏死，近年来，焦虑、抑郁等情绪问题作为AIS患者常见并发症而逐渐受到关注［1-2］。研究表明，焦虑、抑郁不仅会影响AIS患者康复，还可能导致疾病复发率、患者病死率升高，甚至可能导致患者自杀、自残风险升高；此外，AIS患者除运动、感觉功能损伤外，还存在一定程度自主神经功能改变。交感神经皮肤反应（sympathetic skin response，SSR）是一种神经电生理学指标，可反映交感神经节后纤维功能，具有操作简便、结果客观、无创等优点，近年来已广泛用于自主神经功能异常性疾病的诊疗［3-5］，但目前国内关于AIS患者情绪改变尤其是自主神经功能改变的研究报道较少见。本研究旨在分析AIS患者情绪、自主神经功能改变，并探讨其与神经功能缺损程度的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年3月西南医科大学附属医院神经内科收治的AIS患者86例作为观察组，均于发病72 h内入院并符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］中的AIS诊断标准；另选取同期收治的非AIS患者40例作为对照组，其中血管性头痛26例，无症状性脑梗死14例。纳入标准：（1）意识清楚并能配合完成相应检查及量表；（2）发病前无明显精神异常、人格改变及认知障碍。排除标准：（1）有脑血管病病史、脑器质性疾病病史者；（2）伴有影响自主神经功能的疾病，如甲状腺功能异常、糖尿病、帕金森病、多发性硬化及周围神经病变等；（3）伴有严重躯体疾病、抑郁症、焦虑症等者；（4）检查前使用拟肾上腺素等影响自主神经功能的药物者；（5）妊娠期、哺乳期妇女及酒精、药物依赖者。对照组患者中男22例，女18例；平均年龄（58.3±9.5）岁；平均受教育年限（6.7±2.8）年。观察组患者中男50例，女36例；平均年龄（56.2±8.5）岁；平均受教育年限（6.9±2.9）年。两组患者性别（χ2=0.110）、年龄（t=-1.214）、受教育年限（t=0.406）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经西南医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 神经功能缺损程度评估标准 入院当天采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）对观察组患者神经功能缺损程度进行评估，其中NIHSS评分≤4分者归入轻度组（n=46），4分＜NIHSS评分≤20分者归入中重度组（n=40）。

1.3 焦虑、抑郁判断标准［7］对照组患者于入组时、观察组患者于发病2周内分别采用汉密尔顿焦虑量表14项版（Hamilton Anxiety Scale-14，HAMA14）、汉密尔顿抑郁量表24项版（Hamilton Depression Scale-24，HAMD24）判断焦虑、抑郁发生情况。以HAMA14评分＜7分为无焦虑，≥7分为焦虑，评分越高表明焦虑程度越重；以HAMD24评分＜8分为无抑郁，≥8分为抑郁，评分越高表明抑郁程度越重。

1.4 SSR检查方法 对照组患者于入组时、观察组患者于发病2周内采用丹迪KEY POINT肌电诱发电仪进行双上肢SSR检查，具体如下：在安静的屏蔽室中使患者放松并取仰卧位，将室温控制在22～25 ℃、皮肤温度控制在32～37 ℃；SSR记录电极采用圆盘电极并置于手心，参考电极置于手背，电极间阻抗＜5 kΩ，电流强度为100 mA，电刺激时程为0.2 ms，频率为0.6～60.0 Hz，分析时间为5 s，灵敏度为0.1～1.0 mV/cm，随机刺激双侧腕部正中神经，刺激间隔1 min；为减少刺激部位适应性，每例患者重复测试2次取平均值。SSR检查结果异常判断标准［8］：以对照组检查结果为参考，以未引出完整波形、起始潜伏期＞（x± 2s）、波幅低于对照组最低值为SSR检查结果异常；潜伏期指刺激开始到电位偏离基线时间间隔，波幅是每次刺激形成的首个波峰到波底的垂直高度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法（双侧检验）；HAMA14评分、HAMD24评分、双上肢SSR检查结果与AIS患者NIHSS评分的相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与观察组患者焦虑、抑郁发生情况 对照组患者中焦虑1例（2.5%），无抑郁及焦虑并抑郁患者；观察组患者中焦虑17例（19.8%），抑郁13例（15.1%），焦虑并抑郁8例（9.3%）。观察组患者焦虑（χ2=5.313，P=0.021）、抑郁（P=0.009）发生率高于对照组，差异有统计学意义。而两组患者焦虑并抑郁发生率比较，差异无统计学意义（P=0.055）。

2.2 对照组与观察组患者双上肢SSR检查结果 对照组、观察组患者均引出完整波形。观察组患者双上肢SSR检查结果异常率高于对照组，潜伏期长于对照组，波幅低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。观察组患者患侧与健侧、对照组患者左侧与右侧SSR潜伏期、波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 2～3）。

2.3 轻度组与中重度组患者HAMA14评分、HAMD24评分及双上肢SSR检查结果比较 中重度组患者HAMA14评分、HAMD24评分高于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05）；中重度组患者双上肢SSR检查结果异常率高于轻度组，潜伏期长于轻度组，波幅低于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表1 对照组与观察组患者双上肢SSR检查结果比较Table 1 Comparison of SSR examination results of bilateral upper limbs between the two groups

表2 观察组患者患侧与健侧SSR检查结果比较（±s，n=86）Table 2 Comparison of SSR examination results between affected side and normal side in observation group

表2 观察组患者患侧与健侧SSR检查结果比较（±s，n=86）Table 2 Comparison of SSR examination results between affected side and normal side in observation group

肢体 潜伏期（ms） 波幅（μV）患侧 1 579.9±380.9 1 387.2±362.2健侧 1 490.4±533.9 1 333.7±412.3 t值 1.385 0.950 P值 0.170 0.345

表3 对照组患者左侧与右侧SSR检查结果比较（±s，n=40）Table 3 Comparison of SSR examination results between left side and right side in control group

表3 对照组患者左侧与右侧SSR检查结果比较（±s，n=40）Table 3 Comparison of SSR examination results between left side and right side in control group

肢体 潜伏期（ms） 波幅（μV）左侧 1 456.9±120.3 1 815.5±544.1右侧 1 444.9±130.6 1 730.5±514.8 t值 0.434 0.711 P值 0.667 0.481

表4 轻度组与中重度组患者HAMA14评分、HAMD24评分及双上肢SSR检查结果比较Table 4 Comparison of HAMA14 score，HAMD24 score and SSR examination results of bilateral upper limbs in AIS patients with different severity of illness

2.4 相关性分析 Pearson相关分析结果显示，HAMA14评分、HAMD24评分、双上肢SSR潜伏期与AIS患者NIHSS评分呈正相关（r值分别为0.285、0.330、0.305，P＜0.01），而双上肢SSR波幅与AIS患者NIHSS评分呈负相关（r=-0.309，P＜0.01）。

3 讨论

焦虑、抑郁是AIS患者最常见的情绪问题，AYERBE等［9-10］研究结果显示，卒中后焦虑、抑郁发生率呈动态改变，会在不同程度上影响卒中患者病死率、复发率。研究表明，AIS患者自主神经功能改变主要表现为高血压、体位性或发作性低血压、心律失常、膀胱和大肠功能紊乱、出汗异常等［11］。部分研究者认为，自主神经功能紊乱是导致AIS患者猝死的重要原因［12］，而严重的自主神经功能紊乱预示着卒中后1年内血管并发症发生风险较高、患者预后较差［13］。

焦虑、抑郁均属情感障碍，发生机制较为复杂，主要与单胺能系统异常、额叶-皮质下回路损伤、下丘脑-垂体-肾上腺轴激活、神经炎症及神经营养因子信号通路改变等有关。研究表明，单胺类神经递质尤其是去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）与人类精神活动尤其是情感活动密切相关，NE和5-HT在焦虑、抑郁的发生发展过程中具有重要作用［14-16］；急性脑组织缺血性损伤会导致额叶皮质、基底核、丘脑、杏仁核等部位神经通路损伤并导致NE和5-HT运输阻断、生物胺含量持续下降，从而引发焦虑、抑郁等不良情绪［17］。

既往研究结果显示，卒中后1个月内焦虑发生率为20%，且约31%的患者在卒中后5年内可能发生抑郁［18-20］。本研究于患者入院2周内完成焦虑、抑郁评估，结果显示，AIS患者焦虑发生率为19.8%，抑郁发生率为15.1%，焦虑并抑郁发生率为9.3%，表明AIS患者焦虑、抑郁发生率较高；中重度组患者HAMA14、HAMD24评分高于轻度组，且HAMA14评分、HAMD24评分与AIS患者NIHSS评分呈正相关，与MENG等［21］研究结果一致，证实焦虑、抑郁情绪与AIS患者神经功能缺损程度有关，分析其可能原因为脑组织损伤越重则神经功能缺损越重，对参与情绪反应的神经递质影响也越大。目前，卒中后焦虑、抑郁的确切发生机制尚不完全明确，但多数研究者认为生物学与社会心理学因素的相互影响、相互作用可能具有关键作用；DE RYCK等［22］通过一项前瞻性纵向流行病学研究结果显示，生物学因素主要决定急性抑郁，而社会心理学因素对卒中后1～2年发生抑郁的影响较大。

SSR根据人体交感神经支配发汗原理评估交感神经节后C类（胆碱能）无髓鞘小纤维的传导功能，是在皮肤上记录到的瞬时电位，主要反映交感神经节后纤维功能［3］，主要观察波形、潜伏期和波幅，其中潜伏期可反映引起发汗的神经冲动在整个反射弧中的传导时程，而波幅可反映交感神经纤维与汗腺的兴奋程度；潜伏期延长、波幅降低或波形缺失提示自主神经功能障碍。本研究结果显示，观察组患者双上肢SSR检查结果异常率高于对照组，潜伏期长于对照组，波幅低于对照组，与既往研究结果一致［8，23］；观察组患者患侧与健侧、对照组患者左侧与右侧潜伏期、波幅间无统计学差异，提示AIS患者双上肢SSR潜伏期、波幅均基本对称。分析AIS患者出现双上肢SSR改变的可能原因如下：AIS可导致网状结构通路改变，而网状结构通路是经一侧皮质投射到双侧的，因此单侧皮质损伤即可导致双侧网状结构及功能改变，主要表现为双侧SSR抑制性改变［24］。本研究结果还显示，中重度组患者双上肢SSR检查结果异常率高于轻度组，潜伏期长于轻度组，波幅低于轻度组，且SSR潜伏期与AIS患者NIHSS评分呈正相关、SSR波幅与AIS患者NIHSS评分呈负相关，提示AIS患者存在自主神经功能障碍，且与患者神经功能缺损程度有关。

综上所述，AIS患者焦虑、抑郁发生率较高并存在自主神经功能障碍，且与患者神经功能缺损程度有关，临床合理运用神经心理测试量表及SSR检查有利于早期识别AIS患者情绪、自主神经功能改变，进而指导患者的康复治疗；但本研究样本量较小且为单中心研究，同时由于临床条件有限而未进行随访，研究结果仍需要进一步研究证实。

作者贡献：文乐菊、罗华进行文章的构思与设计；文乐菊进行研究的实施与可行性分析，撰写论文，进行数据收集、整理与分析；文乐菊、袁志俊进行结果分析与解释；罗华、袁志俊进行论文修订；罗华负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。