临床运用“六经病欲解时”验案举隅

陈少旭 李荣

摘要：《伤寒论》“六经病欲解时”理论历来颇受医家争议，医家更多关注“缓解时”，而忽略其含有“出现时”“加重时”及根據时间规律治病的内涵。本文根据“六经病欲解时”理论，分别结合从少阳、太阴、阳明病欲解时论治咳嗽、口干口苦、面红的案例，分析了“六经病欲解时”理论的临床辨证思路及特点。

关键词：伤寒论；六经病欲解时；临床运用

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.028

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0111-03

Abstract： It has always been controversial about the theory of “the time of six meridians diseases tending to be cured” in Shang Han Lun. Many doctors pay more attention to the time of disease remission， while neglecting its appearance， aggravation and the meaning of treatment according to the rule of time. Based on the theory of “the time of six meridians diseases tending to be cured”， this article made diagnosis and treatment of three clinical medical records about cough， mouth-dry and bitterness， and flushing from the time of Shaoyang， Taiyang， and Yangming meridians tending to be cured， and analyzed the clinical syndrome differentiation and characteristics of the theory of “the time of six meridians diseases tending to be cured”.

Keywords： Shang Han Lun； the time of six meridians diseases tending to be cured； clinical application

《伤寒论》创立“六经辨证”理论体系，提出了“六经病欲解时”，即“太阳病欲解时，从巳至未上”“阳明病欲解时，从申至戌上”“少阳病欲解时，从寅至辰上”“太阴病欲解时，从亥至丑上”“少阴病欲解时，从子至寅上”“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。“六经病欲解时”是《伤寒论》对六经所属时间里，经气正旺，功能活动相对强盛，在欲解时可能出现疾病向欲或病情加重情况的概括，龙砂医学流派代表性传承人善用“欲解时”理论，根据起病时间规律遣方用药，临证每获良效[1]。笔者临证从“六经病欲解时”入手，因时制宜，亦略有收获，深受启发，兹结合案例介绍如下。

1 典型病例

1.1 咳嗽案——从“少阳病欲解时”论治

案例1：患者，女，62岁，2017年7月22日就诊。1个月前，患者出现咳嗽、咳痰，曾服抗生素及止咳化痰中药治疗，效不佳。刻诊：咳嗽咳痰、量多、色白，纳差，舌淡，苔白厚，脉弦。辨证为脾虚兼痰湿蕴肺，予健脾化湿、止咳化痰为法治疗。方予参苓白术散合三子养亲汤加减：党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，白扁豆10 g，陈皮5 g，山药20 g，炙甘草5 g，莲子10 g，紫苏子10 g，芥子10 g，莱菔子10 g。3剂，每日1剂，水煎、分早晚服。

2017年7月25日二诊：症状无改善，追问患者咳嗽发病时间以上午6-7时明显，间有口干口苦，无咽痛，无气促，无发热等不适，舌淡，苔白，脉弦细。辨为少阳病。予小柴胡汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，党参10 g，姜半夏10 g，大枣10 g，生姜10 g，甘草5 g，黄芪10 g。继服3剂，于上午5-6时服1次。

2017年7月28日三诊：咳嗽咳痰明显减少，守方继服3剂，诸症悉除。

按：本案乃老年女性患者，咳嗽咳痰时间长，伴纳差，舌淡，苔白厚，脉弦，提示脾虚不化，痰湿内生，痰湿蕴肺，导致肺失宣降，肺气上逆，故见咳嗽咳痰，首诊予健脾化湿、止咳化痰为法治疗，辨证并无差错，但效不佳。二诊时，询问咳嗽特点，发现发病以上午6-7时明显，根据《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“少阳病欲解时，从寅至辰上”，即寅、卯、辰3个时辰，为上午3-9时。患者上午6-7时症状加重，符合“少阳病欲解时”规律，患者口苦口干，符合少阳病提纲证“少阳之为病，口苦咽干、目眩也”，故辨为少阳病，加之患者咳嗽日久、纳差、舌淡、苔白、脉弦细，均为脾虚运化失常之表现，故用方在小柴胡汤和解少阳基础上，加黄芪健脾益气，收效显著。

1.2 口干口苦案——从“太阴病欲解时”论治

案例2：患者，女，73岁，既往有高血压病史1年余，服降压药，血压控制正常，2017年8月8日就诊。1个月前，患者无明显诱因出现口干口苦，曾予清热类及滋阴类中药治疗，效不佳，并自觉渐加重。刻诊：口干口苦，晚10时后出现，少量饮水方可好转入睡，眠差，余无不适，舌淡，苔白，脉沉细。辨为太阴病。方予理中丸：干姜10 g，白术10 g，党参10 g，炙甘草5 g。3剂，每日1剂，水煎，于晚9时服1次。

2017年8月11日二诊：患者诉服1剂药后，口干口苦基本消失，无需饮水即可入睡，尽剂后口干口苦消失，睡眠正常。

按：《伤寒论·辨太阴病脉证并治》云：“太阴病欲解时，从亥至子上。”即亥、子、丑3个时辰，为晚9时至次日凌晨3时。本案患者晚10时发病，为“太阴病欲解时”的起始时辰亥时，故辨为太阴病。太阴为阴中之至阴，此时脾气来复，阳气渐增，正胜邪却，则疾病有欲解之机。又年老久病体虚，加之病初使用清热滋阴类误伤脾阳，脾虚不能布津于上，出现口干口苦，乃体内津液分布不均所致，并非真正津液不足，故少量饮水即可缓解。方用理中汤温振脾阳，助脾运化功能恢复正常，使津液上承而病愈。

1.3 面红案——从“阳明病欲解时”论治

案例3：患者，女，85岁，既往有高血压病史1年余，服降压药，血压控制正常，2017年7月22日就诊。1月前，患者无明显诱因出现面红、面部发热感，发作时自测血压正常，多次就医检查无异常，曾服清热类中药，症状未缓解。刻诊：面红有发热感，以下午4-5时明显，全身乏力感，大便干、一二日一行，无恶寒发热、无头晕等不适，纳可，小便正常，舌淡，苔厚微黄，脉细。辨为阳明病。予小承气汤合四君子汤加减泄热通腑，兼益气健脾。处方：大黄5 g，厚樸10 g，枳壳10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草5 g。3剂，每日1剂，水煎，于下午3时服1次。

2017年7月25日二诊：症状明显好转，大便稍干、日一行，守方续服3剂。

2017年7月28日三诊：患者下午4-5时已无面红发热，大便正常，但上午10时至下午2时面红有发热感，余无不适，舌淡，苔薄白，脉浮缓。考虑为阳明病转太阳病，予桂枝汤加减解肌发表、调和营卫。改方：桂枝10 g，白芍10 g，大枣10 g，甘草5 g，生姜10 g。继服3剂，每日1剂，于上午9时服1次。

2017年8月1日四诊：患者诉服药1剂后，面红发热感消失，尽剂则症状未再发。

按：《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“阳明病欲解时，从申至戌上”，即申、酉、戌3个时辰，为下午3-9点。本案患者发病为下午4-5点，正是阳明病欲解的时辰，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》有“日晡所发热者，属阳明”，故首诊辨为阳明病。又年老久病，脾主四肢功能失常，全身乏力、舌淡、脉细均为脾气亏虚表现。故前两诊予小承气汤泄热通俯，兼予四君子汤益气健脾，症状改善明显。三诊时，发病时间提前在上午10时至下午2时，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病欲解时，从巳至未上”为巳、午、未3个时辰，即是上午9时至下午3时，符合太阳病欲解时。又“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》），提示太阳病与阳明病之间，存在病机传变关系。“伤寒一日，太阳受之”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》），即太阳病是在外感病发生的最起始阶段。在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提及若太阳病失治、误治（如未得到治疗、发汗不当、吐、下等），太阳病可发展成阳明病。可见，表里是相对而言的，《伤寒论》太阳为表，阳明为里，本案患者发病时间规律符合阳明病欲解时转为太阳病欲解时，即由里转表，疾病向愈的表现，故改予桂枝汤，投剂辄愈。

2 讨论

关于《伤寒论》“六经病欲解时”，历代医家理解不一，但论述的重点均围绕“欲解”，从而影响“欲解时”的临床应用。龙砂流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”，广泛应用于临床辨证施治，取效卓著[2]。如运用乌梅丸治疗胃脘痛、盗汗、失眠、磨牙等，收效显著；且不同病症但见“厥阴病欲解时”（从丑至卯上）出现相关症状，而无明显实热、燥热等与厥阴病相反症象者，皆可使用乌梅丸[1]。根据《伤寒论》可知，三阳病欲解时从少阳到阳明主时（寅时至戌时）共9个时辰，即18个小时，而三阴病欲解时太阴至厥阴主时共5个时辰（亥时至卯时），这与古人重阳的思想相关[3]。其中，三阴病欲解时仅有5个时辰，说明三阴病欲解时存在重叠情况，太阴、少阴病“欲解时”重叠于“子丑”；少阴、厥阴病“欲解时”重叠于“丑寅”；三阴经病“欲解时”共同重叠于“丑”时。对于如何把握三阴经的时间重叠，顾植山对三阴经病“欲解时”的应用经验认为，每经欲解时的第一个时辰意义更大，即太阴病欲解时以亥时为要、少阴病欲解时以子时为要、厥阴病欲解时以丑时为要[2]。案例2发病时间为晚10时，乃太阴病欲解时，故使用太阴病主方理中丸，收效显著。

上述病症按常规治疗难以获效，笔者根据“六经病欲解时”理论，因时制宜，不仅“因时”因经遣方用药，还要“因时”服药，即在起病前1 h服药，发力治之，竟收全功，也是“毋逆天时，是谓至治”（《灵枢·百病始生》）及“审察病机，无失气宜”（《素问·至真要大论篇》）精神的体现。

当然，临床还需辨证论治，在六经病欲解时基础上，随证加减，案例3为年老体虚患者，如果仅根据“六经病欲解时”使用小承气汤，通便时则更耗伤中气，故加用四君子汤益气健脾，终获理想效果。

3 结语

《伤寒论》“六经病欲解时”理论强调了根据疾病发病时间治病的理论，并兼顾辨证施治，特别一些疑难杂病，采用一般辨证论治方法效果不佳时，可根据症状发作时间规律，抓住症状出现、减轻或加重的时间，可诊断为何经之病，便可处方开药。总之，医者如能理解并应用“六经病欲解时”理论，根据时间规律诊治疾病，“因时”因经遣方用药，“因时”服药，将为中医辨证论治提供新的思维方式，值得推广和应用。

参考文献：

[1] 陶国水.当“厥阴病欲解时”用乌梅丸[N].中国中医药报，2015-05-15（4）.

[2] 陶国水.顾植山谈六经病“欲解时”及临床应用[J].时珍国医国药， 2017，28（7）：1707-1709.

[3] 莫婷，老膺荣.六经病欲解时”临床病案举隅[J].中国医药导报，2017， 14（10）：100-103.

（收稿日期：2018-01-06）

（修回日期：2018-02-09；编辑：梅智胜）