温脾补肾法论治慢性乙型肝炎病毒感染

2018-09-25 04:43刘冬厚黄明河
中国中医药信息杂志 2018年7期
关键词:免疫功能

刘冬厚 黄明河

摘要:根据中医学理论,探讨以温补脾肾法治疗乙型肝炎病毒(HBV)复制活跃的病毒携带者,克服其免疫耐受状况,促进机体免疫功能恢复,以识别与清除HBV,达到治愈乙型病毒性肝炎的目的。

关键词:乙型肝炎病毒携带者;温补脾肾;免疫功能

DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.024

中图分类号:R259.126.2 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2018)07-0099-03

Abstract: According to TCM theory, this article discussed the treatment of hepatitis B virus (HBV) replication- active virus carriers by warmly invigorating spleen and kidney Method, with a purpose to overcome its immune tolerance status and promote the recovery of immune function in order to identify and eliminate HBV and cure hepatitis B.

Keywords: hepatitis B virus carriers; warmly invigorating spleen and kidney; immune function

一般而言,大部分乙型肝炎(以下简称“乙肝”)病毒感染者多数无临床症状,仅能从实验室检查获知为乙肝病毒(HBV)感染,其肝功能检查正常。若进一步检查,“乙肝两对半”为大三阳或乙肝病毒脱氧核糖核酸聚合酶(HBV-DNA)为阳性,或虽为小三阳,但HBV-DNA为阳性,则为病毒复制活动的患者。对这种无症状的HBV携带者(ASC)的病情处理,医学界尚无统一意见,目前多认为宜进一步观察,暂不处理。实际上,临床约半数ASC有活动性病毒复制的证据,而伴有活动性病毒复制病例中有15%~20%在5年内发展为肝硬化[1]。ASC绝大多数为亚临床轻微乙型肝炎,虽无明显症状,但在肝脏内却悄悄发生病变,对肝细胞轻微的损伤持续存在与发展。可见,ASC多数伴有慢性肝脏轻度炎症,仅为无症状及肝功能异常而已。笔者认为,对慢性HBV感染有病毒复制活动(即e抗原或HBV-DNA阳性)者,宜采取积极的方案进行防治,以减少慢性肝炎、肝硬化致肝癌的发生率,改善HBV感染的预后。

1 乙肝病毒携带者乙肝病毒感染是阴邪疫毒内伏

HBV感染后,由于潜伏期长,潜伏在体内(肝脏)较深,发病隐匿和缓,无感染症状或症状轻微的特性,属中医学“阴邪疫毒”范畴。HBV侵入机体后,仅少数患者可出现胁痛、乏力、口干苦、尿黄、苔黄、黄疸、肝功能异常等阳性体征,病从阳发。此类患者属阳盛体质,阳盛则可抗阴邪,治疗后症状可迅速消除,病情好转而逐渐痊愈。大部分患者长期处于无症状ASC状态,属阴证。故从HBV的感染途径、感染后的人体生理病理状况及感染后的症状表现考虑,可认为HBV感染是一种阴邪疫毒内伏。其是否致病或发病后状况如何,与人体阴阳盛衰、消长转化有着密切关系。若阴邪疫毒内伏,使机体出现阴偏盛而阳伤,又恰遇阳衰之体,则成为阴证无疑。《中藏经·寒热论》曰:“阴病难治,阳病易治。”故把难治之阴病转为易治之阳病,不失为治疗这种疾病的策略。转为阳病之后,即可因势利导,给邪以出路而治之,以清除乙肝病毒感染。

2 正气亏虚是乙肝病毒携带持续存在的根本原因

由于机体正气虚弱,不能对入侵人体的HBV发生所识别反应,更不能将HBV清除,故使HBV滞留体内,伺机而发。有研究认为,无症状的ASC对HBV抗原的T细胞应答几乎完全缺失,这可能是造成HBV慢性携带者状态和慢性肝炎的主要原因[2]。有学者认为,ASC是“邪伏少阴,随气而动,流于诸经”,肾虚邪伏是HBV感染发生轻度炎症及免疫耐受的基本病机[3]。故正气的盛衰是患者感染HBV之后是否发病,或发病后成为那一种类型的肝炎(急性、慢性及重型),或成为ASC的关键所在。若正气亏虚,抗病毒力量不足,处于免疫耐受期,则多数成为ASC。这些患者可无任何临床症状,肝功能正常,但仍存在活动性病毒复制指标(e抗原或HBV-DNA阳性),并持续发生轻微的肝脏炎症,日久仍可发生慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

3 脾肾阳虚是乙肝病毒携带状态正气亏虚的关键

脾主运化、升清,主管饮食消化、吸收,运输水谷精微,乃“气血生化之源”“后天之本”。肾藏精生髓,为元阴元阳之所在,为“先天之本”。脾肾两脏是人体正气之根本,两者关系密切,脾之健运需要肾阳的温煦与推动,肾阳也需要脾所运化水谷精微来不断充养。《脾胃论》曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若脾气之本弱……脾胃之气既伤,而元气亦不能充,此诸病之所由生也。”正因后天精气不足,无法充养于肾,以致肾气渐虚、肾阳亏损,终至脾肾阳虚。此时患者机体的免疫功能低下,对乙肝病毒来说是处于一种免疫耐受状态,故不能对乙肝病毒进行免疫反应而将其有效清除。

4 温补脾肾法治疗乙肝病毒携带者活动性病毒复制的运用

患者“乙肝两对半”检查为大三阳且HBV-DNA阳性,或虽为小三阳而HBV-DNA为阳性,但血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)均正常,则多为免疫耐受期,是机体的免疫系统对HBV抗原失去免疫反应的状态。从中医观点看,脾肾阳虚正是引起免疫耐受的关键,由于脾肾阳虛,正气不足以抗击阴邪疫毒,以致邪毒潜伏体内日久。只有阳气旺盛,才能提高机体的免疫功能与抗病能力,并对HBV抗原做出识别及免疫反应。故治须温补脾肾之法,笔者自拟温补脾肾汤(党参30 g,黄芪30 g,麸炒白术15 g,灵芝30 g,菟丝子20 g,补骨脂20 g,淫羊藿20 g,枸杞子30 g,黄精20 g,升麻10 g,柴胡10 g,丹参20 g,麦芽30 g)。若阳虚畏寒明显者,加附子、干姜。治疗2~3个月,直至患者ALT、AST升高至正常高值的2倍以上,宜去升麻、柴胡、丹参或附子、干姜等升发之品,加虎杖、珍珠草、白花蛇舌草清热解毒。此时已为抗病毒药的应用提供了极佳时机,同时还可加用抗病毒药如恩替卡韦、替比夫定等,治疗应答率则明显提高。

5 典型病例

患者,男,45岁,2013年11月初诊。自诉ASC已20年,就诊时并无特殊症状,查“乙肝两对半”大三阳,HBV-DNA阳性,ALT、AST正常。笔者认为,此时HBV感染属阴邪伏毒,蕴结于体内。若机体阳气旺盛,则可鼓舞正气,驱逐潜伏于体内的阴邪疫毒,并产生一系列临床表现,如胁痛、黄疸、尿黄、口干苦、舌红、苔黄腻等,此乃机体欲逐邪外达所见的阴证转阳证之征。这时若因势利导,扶正同时予清热凉血、化湿解毒药,或合用西药抗病毒,与机体正气共同抗毒,即能收到良效。故治宜先温补脾肾。拟方:黄芪30 g,党参30 g,麸炒白术15 g,灵芝30 g,菟丝子20 g,补骨脂20 g,淫羊藿20 g,枸杞子30 g,黄精20 g,升麻12 g,柴胡12 g,丹参20 g。每日1剂,水煎,分早晚空腹服。2个月后,查ALT 85 U /L,AST 76 U/L。守方继服1个月后,查ALT 138 U/L,AST 106 U/L,“乙肝两对半”为大三阳,HBV-DNA为阳性。而患者表现为乏力、胁痛、尿黄、口苦干、舌红苔、黄腻。乃湿邪热毒内困之证,守方去升麻、柴胡、丹参,加虎杖30 g、珍珠草30 g、白花蛇舌草30 g。同时服用恩替卡韦分散片0.5 mg。治疗1个月后症状减轻,ALT 96 U/L;2个月后临床症状完全消失,ALT 70 U/L;3个月后ALT、AST均正常。“乙肝两对半”呈小三阳,HBV-DNA(定量内标法)未检出。检测肝纤维化四项均正常。从次年起,每半年检测1次上述指标,至2016年6月复查均显示患者病情稳定。后停用恩替卡韦分散片半年,复查上述指标均不变。遂守方继服45剂,并改为隔日1剂,病情保持稳定。

按:本案患者属ASC,其HBV处于活动性病毒复制状态。要克服这种机体的免疫耐受,提高免疫功能,才能识别清除HBV。从中医来看,ASC是由于阴邪疫毒侵袭人体,而机体阳气不足以抗邪,以致HBV长期在体内居留。克服机体对HBV的免疫耐受是当前临床一个重要课题。笔者认为,对此类患者宜从温补脾肾入手,脾肾两脏是人体正气之根本。临床研究表明,补脾益肾能调节人体生理机能,促进机体免疫功能,从而提高抗病的能力[4-5]。故本方以黄芪、党参、麸炒白术、灵芝、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、枸杞子补脾益肾为主,加柴胡、升麻、丹参升阳活血,以增强脾肾双补作用。治疗3个月后,患者出现了免疫应答反应,属正气恢复,欲逐邪外达之表现。此时因势利导,停用方中升麻、柴胡、丹参,防其升发太过,加清热解毒、利湿退黄的虎杖、珍珠草、白花蛇舌草与抗病毒药联合应用,治疗3个月后,出现HBeAg血清转换与HBV-DNA转阴,ALT与AST逐渐降至正常。

6 结语

临床上,HBV感染的完全治愈必须是HBV的共价闭合环状DNA(cccDNA)转阴、乙肝表面抗原(HBsAg)转阴、乙肝表面抗体(HBsAb)转阳。目前,所用的抗病毒药难以短期内完全清除HBV cccDNA,特别是HBsAb的产生并非抗病毒药所能为之,完全依赖于人体正常免疫功能的恢复。cccDNA通常只存在于肝细胞核内,要通过肝细胞活检来对cccDNA进行直接定量监测抗病毒效果,还存在很大困难。HBsAg的产生也是以cccDNA为模板,因此,血清学HBsAg水平可间接反映肝内cccDNA和HBV-DNA的水平,我们可通过对HBsAg定量检测,可推测患者cccDNA水平。故在临床上可做HBsAg的定量檢测,间接了解患者体内的HBV cccDNA状况,以助治疗用药。但抗病毒药究竟要用多久才能完全遏制肝组织内HBV cccDNA而达到最终治愈的效果,目前尚无定论。笔者认为,长期应用某种抗病毒药终会产生耐药而降低抗病毒效果。因此,完全治愈HBV感染,须人体免疫功能完全持久的正常。这有待于中医学者今后不懈努力探讨。

参考文献:

[1] LAU G K K, CARMAN W F, LOCARNINI S A, et al. Treatment of chronic hepatitis B virus infection:An Asia-Pacific perspective[J]. J Gastroenterol Hepatol,1999,14:3.

[2] 黄爱龙.乙型肝炎慢性化机理研究现状与问题[J].肝脏病杂志,1995, 3(4):243.

[3] 李保良,高月求.王台灵从肾虚邪伏论治轻度慢性乙肝经验[J].辽宁中医杂志,2011,38(10):1964-1965.

[4] 刘海涛,施家希,罗丹,等.中医药辨证治疗慢性乙型肝炎用药规律文献研究[J].中医杂志,2016,57(16):1421-1425.

[5] 钟江,吴志洪,黄涛,等.壮药固发美髯汤治疗肝肾不足复发性斑秃35例临床观察[J].中医杂志,2016,57(20):1768-1771.

(收稿日期:2017-03-30;编辑:梅智胜)

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