超声造影对提高乳腺肿块系统分类准确性的价值评估

栾 云，许华宁，吴意赟，宋旭光

0 引 言

乳腺恶性肿瘤发病率逐年上升，超声(US)已成为早期发现乳腺恶性肿瘤的重要工具。美国放射学会(ACR)发布了乳腺超声影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system for ultrasonography, BI-RADS-US)。基于常规超声，对乳腺肿块进行BI-RADS-US分类，存在一定缺陷，不能反应肿块微循环和微结构的特性[1-3]，从而易出现判定困难、错误判定。病理性血管的生成是肿瘤发生、侵袭及转移的生物学基础。借助微泡造影剂可以增强超声图像中的血管信号，因此超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以显示病变区的血流灌注模式及新生血管，已有学者展开该领域的研究，并初步总结了乳腺肿块的CEUS强化模式[4]。本研究以病理结论为基础，结合块CEUS特征对肿块进行再分类，通过对比常规超声以及在常规超声基础上联合CEUS对乳腺肿块评分的差异，从而评价CEUS是否能有助于提高乳腺肿块BI-RADS-US评分准确性。

1 资料与方法

1.1研究对象选择我院自2014年9月至2017年8月收治的单发乳腺肿块患者247例，均为女性，年龄13～77岁，平均(44.70 ± 11.73)岁；肿块位于右乳107例、左乳140例，肿块最大径0.3 ～ 6.6 cm，平均(3.41 ± 2.71)cm；手术病理显示：良性161例(纤维腺瘤92例，纤维囊性乳腺病35例，炎性结节10例，导管内乳头状瘤15例，脂肪瘤9例)，恶性86例(浸润性导管癌64例，浸润性小叶癌13例，黏液癌9例)。纳入标准：①单侧乳腺肿块的女性患者；②初诊患者，之前未接受过任何乳腺疾病的相关治疗；③在我科同时接受常规超声和CEUS检查；④在我院接受手术切除，并有最终病理结果。排除标准：①曾接受过假乳术的患者；②有严重精神障碍，不能配合完成检查者；③有手术禁忌证者；④有其他系统肿瘤患者。本研究获得医院伦理委员会批准(批号：2017NL-093-02)，受检者接受超声检查前签署知情同意书。

1.2设备与检查方法采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，应用L12-5及L9-3变频线阵探头，脉冲反相谐波造影条件，造影剂使用声诺维(SonoVue，Bracco)。

1.2.1常规超声检查应用L12-5探头，患者去枕仰卧，双臂上举，暴露胸部及腋窝，以乳头为中心顺时针从外周向乳头方向扫查，观察腺体回声以及有无肿块，发现肿块后观察并记录肿块声像图特征。

1.2.2CEUS检查常规超声检查后选取造影切面，更换L9-3探头进行CEUS检查； CEUS参数设置恒定，机械指数为0.06，总增益以图像能清晰显示皮肤及浅部韧带回声为标准，聚焦点置于病灶后缘。经左侧肘静脉以快速团注法推注造影剂3 mL，随即注入5 mL等渗盐水冲管；注射造影剂同时开启超声仪内置计时器，同步储存5 min 连续动态图像。

1.3图像分析通过观察病灶形态和造影特征[3-4]，并参照乳腺病灶BI-RADS-US(2013版)(www.acr.org/Quality-Safety/Resources/BIRADS)分类标准，结合相关研究经验[3-5]，由2名经过培训的超声专业高年资医师(工作10年以上)，分别用常规超声和联合CEUS对所纳入乳腺肿块进行分类，见表1。各自工作独立完成，并对最终病理结果不知情。

表1常规超声和超声造影对乳腺肿块分类的特征依据

方法病灶超声学特征常规超声2类:乳腺组织退化,钙化的纤维腺瘤,多发的分泌性钙化,含脂肪的病变,积乳囊肿和混杂密度的错构瘤,乳腺内淋巴结,血管钙化,植入假体或与手术相关的结构扭曲3类:病灶呈椭圆形或大分叶状,边缘光整,平行生长;单发复杂囊肿;簇状小囊肿4类:依据病灶边缘(模糊、分叶、成角、毛刺)、形态(不规则)、回声(不均)、生长方式(非平行生长)和周围结构(腺体扭曲、皮肤改变),符合上述一项归为4a,两项归于4b,三项归于4c5类:分类4中参考项,符合三项以上者超声造影良性可能:均匀增强、造影后边界清晰、范围无扩大、边缘无蟹足样或放射状增强,满足以上特点BI-RADS-US 2类及3类保持不变,而4～5类可降至3类恶性可能:高增强、增强不均匀、可见部分充盈缺损、增强扫描后径线扩大、边缘增强呈蟹足状或放射状,满足2条及2条以上者,原BI-RADS-US 2类和3类升至4A类;4类及5类保持不变

1.4统计学分析采用SPSS 22.0处理软件(IBM SPSS Inc., Chicago, IL, USA)。定性资料(基于ACR-BI-RADS-US评分标准的分类变量)以构成比的形式表示。常规超声和联合CEUS评级之间的比较(病例数按类别的分布)，采用χ2检验评价两者间差异。以病理结果为金标准，采用受试者工作特征(ROC)曲线，通过比较曲线下面积(AUC)评价常规超声、联合CEUS对乳腺良恶性肿块的鉴别诊断能力，通过计算约登指数(敏感性+特异性-1)，找出各自截断点(cut-off)。以P≤0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1常规超声和联合CEUS对病灶的分类比较基于BI-RADS-US评分标准，联合CEUS技术后，对247例肿块的分类发生变化，表现为3类和5类病例数增多(3类增加40例、5类增加49例)、4类病例数减少(4a减少76例、4b减少7例、4c减少4例)。常规超声和联合CEUS对乳腺肿块的BI-RADS-US分类(病例数按类别的分布)差异有统计学意义(χ2= 94.79,P<0.01)。见表2。

表2常规超声与联合超声造影对247例乳腺肿块的分类比较

方法BI-RADS-US分类n(%)病理结果(n)良性恶性常规超声26(2.4)513106(42.9)86204a99(40.1)64354b19(7.7)3164c10(4.1)1957(2.8)25超声造影24(1.6)313146(59.1)13794a23(9.3)1494b12(1.6)2104c6(4.9)15556(22.7)452

2.2依据病理结果比较两种方法对良恶性肿块的鉴别诊断效能ROC曲线显示，联合CEUS评级方法对247例乳腺肿块的良恶性鉴别诊断效能优于常规超声，AUC分别为0.908、0.722(Z=3.56，P<0.01)。2种方法对应的cut-off均为4c，联合CEUS后与常规超声对恶性肿瘤的诊断比较，敏感性：88.4%vs75.6%，特异性：87.0%vs56.5%，约登指数：0.754vs0.321。见图1。

图1 ROC曲线比较常规超声和联合超声造影对乳腺良恶性肿块的鉴别诊断能力

3 讨 论

依据常规超声的BI-RADS-US分类主要根据病灶的形态、纵横比、边缘特点、微钙化、后方回声及与周围组织的关系等特点，但是由于部分良恶性病变的常规超声特点存在重叠，使BI-RADS-US分类会出现判定困难或错误判。乳腺良恶性肿块的血管数量和构成具有差异性[5-6]，恶性肿块能刺激病灶及周围血管生成，新生的毛细血管丰富但内皮细胞不完整，极易形成毛细血管网和动静脉瘘；良性肿块的血管来自周围正常的血管，有着较完整的淋巴回流系统，不易形成血管网和动静脉瘘[7-8]。CEUS将微泡造影剂注入血管内，通过非线性成像技术，能将管径<200 μm 微小血管显示清楚，能动态观察目标靶区微循环的灌注情况，从而更真实地反映病灶的形态学特点和病灶范围的变化，有利于对病灶的良恶性做出鉴别诊断。

近年，有学者采用定量增强参数区分乳腺良恶性肿块，但存在样本量相对较小，技术参数不统一的缺陷，定量参数的获取受限于血液动力学函数，其标准化仍难以实现。曾锦树等[9]对49个乳腺肿块进行研究，结果显示恶性病灶开始强化时间、峰值强化时间以及峰值强度分别为6.72 s、15.37 s和9.41 db；刘忠伟等[10]对84个乳腺肿块的CEUS研究，恶性肿块组相应定量参数9.18 s、17.94 s和17.62 db；马淑梅等[11]观察58个乳腺肿块的CEUS参数，其恶性组峰值强化时间32.31 s，峰值强度27.56 db。本研究采用朱巧英等[5]类似的研究方法，参照肿块的强化模式结合BI-RADS-US评分系统对乳腺肿块进行分类，此次研究共纳入247个乳腺肿块，BI-RADS-US分类涵盖了2～5级共6个类别，较朱巧英等[5]研究更全面。有研究[12-13]认为，乳腺恶性肿块的增强特点是造影剂分布不均匀、有局部灌注缺损、病灶周围有放射样增强血管；左文思等[2]采用CEUS对65例乳腺肿块的研究认为造影后病灶范围的扩大是恶性肿块的特异表现(敏感性79.55%、特异性85.71%)。

结合上述结论，本研究中参照了病灶内强化程度、造影剂分布的均匀性、造影后病灶边缘及范围的变化、与周围组织关系、有无粗大滋养血管等观察指标，用来修正基于常规超声的对乳腺肿块的BI-RADS-US评分，结果显示CEUS能够获取乳腺肿瘤血供、新生血管网等信息，弥补常规超声的不足，提高了对乳腺良恶性肿块的鉴别诊断能力。结合前人研究[4-5]，笔者认为乳腺肿块的生物学特性决定其强化特征：恶性肿块生长速度快新生毛细血管多(强化明显且多呈高增强)、新生血管极易形成毛细血管网和动静脉瘘(所以廓清快，多呈“快进快出”模式)、呈浸润性生长(表现为造影后病灶范围扩大及边缘毛刺)；当新生血管(表现为病灶周围粗大扭曲血管)不能满足肿块生长时，出现坏死(表现为不均匀强化)；而新生血管内皮结构的不完整造成的通透性差异(表现为灌注不一致)。

本研究中采用的CEUS技术是基于病灶区新生血管和微循环的重构，观察其灌注改变的情况，对肿块内细胞微结构的变化无法评价[14]，而超声弹性成像可以评估乳腺腺体内不同组织成分的硬度差异，从而对乳腺良恶性病变做出鉴别[15-18]。因此，将CEUS和超声弹性成像联合应用于乳腺病变的评估，将是下一步研究方向。

本研究采用联合CEUS技术基于BI-RADS-US评分系统，对乳腺肿块病灶进行评分和良恶性预估，结合最终病理，结果显示CEUS能够补充病灶的微循环和灌注信息，提高对良恶性病灶的鉴别诊断能力，指导临床推广使用。