尿激酶原与尼可地尔改善STEMI患者急诊PPCI术后的临床效果*

徐 雷，安少波，杜晓静，都 伟，胡喜田，吴志红

(河北省石家庄市第一医院心内四科 050011)

近年来冠心病的发病人群逐年上升，发病率高、致死率高、发病年轻化，而急性心肌梗死(AMI)成为心血管病的主要病灶[1]。AMI治疗的关键在于及时、有效的恢复梗死血管血流，恢复心肌组织的有效灌注，减少因缺血所致的心肌细胞死亡[2]。急诊经皮冠状动脉(简称冠脉)介入(PPCI)是ST段抬高型AMI(STEMI)患者的首选治疗方法[3]。但有研究发现，部分患者PPCI治疗仍会出现心肌组织灌注不足，主要不良心血管事件(MACE)发生率较高[4]。因此，本文拟探讨冠脉注射尿激酶原与尼可地尔对STEMI患者PPCI术后血液灌注及心肌功能保护效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院在2016年12月至2017年6月收治的102例STEMI患者。(1)纳入标准：①所有患者均符合欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏病学会(ACC)的诊断标准及《AMI诊断和治疗指南》[5]诊断标准；②根据冠脉造影(CAG)及心电图等明确为STEMI患者；③胸痛时间大于30 min，予以硝酸甘油不能缓解；④该研究经本院伦理委员会的审理批准，患者及家属签订知情同意书。(2)排除标准：①肝、肾功能严重不全病史；②有慢性感染性疾病；③伴有自身免疫性疾病、恶性肿瘤者。将入选患者按照随机数字表法分为3组，尿激酶原组、尼可地尔组、联合用药组，每组34例。3组患者均行PPCI术治疗，并将每组药物注射至病变血管处。3组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

表1 3组患者一般情况比较(n=34)

1.2.1治疗方法 3组患者术前均予以常规治疗，依据《冠心病规范化治疗》[6]执行，低分子肝素钙每次4 500 U脐周注射，每天2次抗凝；阿司匹林100 mg/d口服，每天1次；氯吡格雷75 mg/d口服，每天1次抗血小板聚集；单硝酸异山梨酯20 mg口服，每天2次改善循环；予以他汀类药物调脂。3组患者均采用PPCI术治疗，取患者一侧股动脉，用Seldinger技术置入动脉鞘管，并注入3 000 U普通肝素，通过左、右两侧CAG，明确病变部位，在放入导管前追加5 000 U普通肝素，选取6～7F引导导管至病变处；根据患者不同病情选取不同引导丝至病变处远端，预扩张，在病变血管处注射药物。尿激酶原组予以尿激酶原(上海天士力药业有限公司，规格：50万IU，国药准字S20110003)100万IU，尼可地尔组予以尼可地尔(北京四环科宝制药有限公司，规格：12 mg，国药准字H20120069)12 mg，联合用药组予以尿激酶原联合尼可地尔，每组药物均溶于生理盐水中，5 min注射完毕。另根据患者病情，借助支架并扩张；术后4 h拔除鞘管压迫止血，平卧下肢制动24 h，并给予抗凝、抗血小板等药物治疗。

1.2.2观察指标 记录3组患者治疗前、后的心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级，2 h ST段回落率(回落幅度大于50%)，矫正TIMI帧数(CTFC)，2 h肌酸激酶(CK)，乳酸脱氢酶(LDH);超声检查左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)；治疗后随访6个月的主要不良心血管事件(MACE),包括再发心肌梗死、心功能不全、梗死后心绞痛、心源性死亡。(1)TIMI分级：TIMI 0级为血管完全闭塞，无前向血流充盈；TIMI 1级为仅有少量造影剂通过闭塞部位，血管床充盈不完全；TIMI 2级为部分再灌注或造影剂能完全充盈冠脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠脉慢；TIMI 3级为完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速充盈和排空。(2)心肌组织灌注分级(TMPG)：TMPG 0级为梗死动脉供血区域心肌无对比剂染色；TMPG 1级为梗死动脉供血区域心肌对比剂染色出现缓慢、较淡，未能排空；TMPG 2级为同上对比剂染色出现迅速，可以排空，但稍延迟；TMPG 3级为同上对比剂染色出现迅速，可迅速排空。(3)抽取患者早晨空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min获得血浆，采用全自动生化分析仪检测CK、LDH水平。

2 结 果

2.13组患者治疗前、后冠脉TIMI分级比较 3组患者治疗前TIMI分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，3组患者治疗后病变血管血流情况均明显改善(P<0.05)；且联合用药组的改善效果明显优于尿激酶原组与尼可地尔组(P<0.05)，见表2。

2.23组患者心肌灌注情况比较 联合用药组患者术后2 h心电图ST段回落率、CTFC及TMPG明显优于尿激酶原组与尼可地尔组(P<0.05)，见表3。

2.33组患者治疗前、后CK及LDH水平比较 3组患者治疗后CK、LDH明显高于治疗前(P<0.05)，且联合用药组治疗后CK、LDH明显均低于尿激酶原组与尼可地尔组(P<0.05)，见表4。

2.43组患者PPCI术前、后心功能评价指标比较 3组患者治疗后LVEDD、LVEF较治疗前均明显改善(P<0.05)；在术后1、3个月，联合用药组LVEDD、LVEF明显优于尿激酶原组与尼可地尔组(P<0.05)；术后6个月，3组患者LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 3组患者治疗前、后冠脉TIMI分级比较[n(%)，n=34]

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与联合用药组比较

表3 3组患者心肌灌注情况比较(n=34)

a：P<0.05，与联合用药组比较

表4 3组患者治疗前、后CK、LDH水平比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与联合用药组比较

表5 3组患者PPCI术前、后心功能评价指标比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与联合用药组比较

2.53组患者治疗后MACE发生率比较 联合用药组治疗后MACE发生率为5.88%，明显低于尿激酶原组(17.65%)和尼可地尔组(20.59%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

最新指南指出，对于STEMI患者，只要出现缺血症状时间低于12 h可行PPCI治疗；无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者应行PPCI治疗；心肌缺血症状发生在12～24 h，对有持续心肌缺血的临床症状，或心电图证实STEMI患者，也可行PPCI治疗[7-8]。虽然STEMI患者应用PPCI治疗可有效改善临床症状，但是6个月病死率仍然超过10%[9]。有研究发现，再灌注治疗本身也可增加心肌损伤程度，削弱心肌再灌注治疗的获益，严重的心肌再灌注损伤，可扩大心肌梗死面积，加重患者临床症状[10-11]。因此，降低心肌再灌注损伤，提高疗效成为临床研究热点之一。

心肌再灌注与微栓子堵塞微循环密切相关，也与心肌损害、梗死延展、充血性心力衰竭密切相关。STEMI患者冠脉内血栓负荷较重，在行PPCI治疗时可因挤压是血栓破裂、脱落，致血管远端缺血，出现微循环栓塞、痉挛，进而致心肌再灌注水平下降，影响治疗效果[12-14]。另外，冠脉无复流机制除血栓形成外，还与血管内皮损伤、炎性反应、血管痉挛等相关[15]。FU等[16]研究发现，冠脉内注射维拉帕米可使多数造影无复流患者的病变血管血流分级恢复至TIMI 3级，减少术后MACE，可提高心肌水平的有效灌注，增加存活率，改善临床预后。本研究采用尿激酶联合尼可地尔可有效改善STEMI患者的血流再灌注情况，同时降低血清CK、LDH水平，归因于尿激酶原可降低冠脉血栓负荷，尼可地尔可扩张血管，与质膜中的钾通道密切相关，进而改善微循环，最大程度地保护心肌细胞。王绍伟等[17]研究发现，尿激酶可降级纤维蛋白凝块、纤维蛋白原的作用，其可溶解已经形成的血栓，还可抑制血小板聚集，对改善患者预后具有重要作用。尼可地尔有独特的抗心肌缺血作用，其不仅可增加冠脉血流，同时其可通过开放线粒体K+-ATP通道，起到保护心肌细胞及降低MACE的发生风险[18]。本研究结果显示，所有患者治疗后心功能均有改善，但联合用药患者的心功能恢复更佳，提示基于介入治疗改善病变血管血流供应，保护相应节段心肌细胞，同时联合尿激酶与尼可地尔，进一步保护患者的心功能，改善患者的生活质量。本研究中联合用药治疗患者的MACE发生率较低，提示STEMI患者尽早行PPCI治疗时，并冠脉注射尿激酶联合尼可地尔，安全性高。

综上所述，冠脉注射尿激酶原及尼可地尔可改善STEMI患者冠脉病变血管血流及心肌灌注情况，降低血清CK、LDH水平，同时提高心功能水平，降低患者治疗后MACE的发生风险。