以腹水为主要症状的十二指肠淋巴瘤1例报道并文献复习

方年富，杨卫生，丁元军

(江西省景德镇市第二人民医院消化科 333000)

十二指肠淋巴瘤是胃肠道一种罕见的肿瘤，临床早期症状及体征缺乏特异性表现，临床医师对该病认识不足，易误诊和漏诊。本院收治1例以腹水为主要症状的十二指肠淋巴瘤患者，本文通过对该患者的诊治过程进行分析并复习相关文献，以提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患者，男，52岁。因“腹部胀满不适、腹围增大20余天”于2015年11月15日入院。患者于20余天前无明显诱因出现全腹部持续性胀满不适，腹围增大，伴纳差、乏力。无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸等症状。于2015年11月12日福建某医院住院。血生化示总清蛋白57.8 g/L，尿酸515.3 μmol/L，乳酸脱氢酶1 757 U/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常。结核抗体示阴性。甲状腺激素示游离FT3 2.21 pmol/L，FT4、TSH均正常。肿瘤标志物示CA125 299.50 U/mL，AFP、CEA、CA724、CA199、CA153均正常。胸腹盆腔CT示肺气肿、肺大泡，右肺上叶陈旧性结核，两肺慢性炎症；腹腔积液；肝内低密度灶性质待定；大量腹水，网膜弥漫结节(转移？感染？)；乙状结肠、直肠近肛门管壁欠规则。腹水常规示微混，黄色，李凡他试验阳性，白细胞计数1 650×106/L。腹水生化示腺苷脱氨酶79.7 U/L，乳酸脱氢酶5 160.9 U/L，清蛋白26.4 g/L；腹水未检出抗酸杆菌，未见肿瘤细胞。腹水肿瘤标志物示CA153 35.38 U/mL，CA125 706.8 U/mL，AFP、CA199正常。予消炎、抑酸、营养支持治疗，腹胀无缓解，转入本院。既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无烟酒等不良嗜好。

入院查体：体温36.6 ℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80 mm Hg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺无啰音，心率98次/分，律齐，无杂音。腹部稍膨隆，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；双肾及肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。初步诊断：腹水原因待查，结核性腹膜炎？网膜恶性肿瘤？入院后进一步完善相关检查：血常规示正常；CRP示35.8 mg/L；生化示总蛋白53 g/L、清蛋白30 g/L、尿酸524 μmol/L、肌酸激酶176 IU/L、乳酸脱氢酶2 028 IU/L、三酰甘油1.96 mmol/L，肝功能、电解质、血糖正常；大小便常规示正常。腹部MRI增强示：肝门部及十二指肠球部占位(红色箭头)，考虑十二指肠来源恶性肿瘤可能，肝尾叶占位，转移瘤可能，建议进一步检查；大网膜及腹膜转移，左侧腹壁转移；大量腹水，见图1。

图1 腹部MRI增强扫描

图2 胃镜图像

A:HE(SP×200)；B:CD20(SP×200)；C:Ki-67(SP×200)；D:PAX-5(SP×200)

考虑腹水来源于胃肠道，遂完善胃肠镜检查。电子肠镜示正常结肠黏膜。电子胃镜示：十二指肠球部巨大溃疡(性质待定)，见图2。 病理示：十二指肠球腔非霍奇金氏淋巴瘤，B细胞来源，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心来源)。免疫组织化学示：CD20(+)，PAX-5(+)，Bc1-6(+)，MUM-1(+)，Bcl-2(+)，CD10(-)，CD21(-)，CD3(-)，CKP(-)，CgA(-)，Syn(-)，CD5(-)，Cyclin D1(-)，Ki-67(80%+)，见图3。

患者最终确诊为十二指肠非霍奇金淋巴瘤。于2015年11月23日转肿瘤科，予长春新碱1 mg D1+环磷酰胺500 mg D1+吡柔吡星30 mg D1方案化疗1个疗程，于2015年12月6日出院。出院后患者未继续化疗，随访患者于2016年1月3日死亡。

2 讨 论

以“十二指肠&淋巴瘤”为检索词检索中国知网数据库， 检索出485 篇文献，经阅读摘要后剔除与本研究目的无关及重复发表的文献，最后有48篇文献入选， 共有55例十二指肠淋巴瘤个案被报道。其中男35例，女20例，年龄11～80岁，中位数62.3岁。临床症状表现各异，首发症状以腹痛(31例)、上腹部不适(14例)、消瘦(9例)、黑便(7例)、腹部包块(7例)、恶心呕吐(5例)为主，其他少见表现如无症状(2例)、黄疸(1例)、胸痛(1例)、腹水(1例)等。单一症状病例较少，大多数同时表现2种或2种以上症状。肿瘤位于十二指肠球部26例，球部并降部 2例，降部23例,水平部4例。经胃镜活检确诊33例，经手术切除确诊22例，其中有6例胃镜反复活检为溃疡或慢性炎症，最终手术后确诊。44例病例有病理报告，霍奇金淋巴瘤3例(6.8%)，非霍奇金淋巴瘤41例(93.2%)，其中B细胞型32例，T细胞型5例，其余4例未确定细胞分型。55例十二指肠淋巴瘤患者中36例有治疗方案，治疗方案各异，其中手术19例，化疗7例，抗HP+化疗4例，手术+化疗3例，化疗+放疗2例，手术+放疗1例。有随访资料的23例，随访时间1个月至6年3个月，其中死亡4例(1～14个月)。

十二指肠淋巴瘤是胃肠道一种罕见的肿瘤，占所有十二指肠恶性肿瘤的比例仅为12%[1]。有学者于1877年报道世界上第一例十二指肠淋巴瘤[2]。十二指肠淋巴瘤临床早期症状常见为上腹部无规律性腹胀、钝痛、隐痛，也可表现上腹不适、食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹部包块、消瘦、上消化道出血等，但缺乏特异性表现[3]。但以腹水为主要表现的十二指肠淋巴瘤更为少见，国内仅见王晓春等报道1例[4]。 由于临床症状及体征不典型，临床医师对该病认识不足，易误诊和漏诊。

早期文献对十二指肠淋巴瘤确诊大多依靠手术后病理，随着对此病的认识加深，现在绝大多数病例通过胃镜取组织活检即可确诊。胃镜下十二指肠淋巴瘤形态多样,可表现为十二指肠黏膜粗糙、息肉样隆起、白色颗粒状凸起、溃疡形成、出血糜烂、凹凸不平等[5]。由于恶性淋巴瘤的病理变化倾向于黏膜下生长并侵及浆膜层，早期很少累及表面黏膜，复习文献发现有15.4%患者内镜下十二指肠反复活检为溃疡或慢性炎症，最终需手术切除后方能确诊。因此胃镜活检时采取多点取材及掘井式深挖有助于提高阳性率[6]。

既往文献显示十二指肠淋巴瘤好发于球部及降段，病理类型主要包括弥漫性大B细胞型淋巴瘤、结外边缘区B细胞型淋巴瘤、MALT淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、Burkitt′s 淋巴瘤和Mental 细胞淋巴瘤等。复习文献发现93.2%是非霍奇金淋巴瘤，组织学多数为 B细胞型淋巴瘤，与以往文献相似[7]。

目前认为，对于十二指肠淋巴瘤患者仍主张手术、放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，因此既往文献显示治疗方案各异。化疗针对不同的病理类型应选择不同的方案，如 R-CHOP 治疗滤泡性淋巴瘤，CVP-R 和 CHOP 治疗 MALT 淋巴瘤[8-9]。原发性十二指肠淋巴瘤是预后较好的恶性肿瘤，5年生存率为61.8%[10]。本病例在第1次化疗过程中患者不良反应较大，很遗憾的是该患者拒绝继续治疗，1 月后患者去世。

近年来，随着内镜技术的不断发展及临床医生认识的加深，十二指肠淋巴瘤的检出率不断升高，将对早期诊断、早期治疗及延长患者生存期有很大帮助。