加味黄芪桂枝五物汤辅助介入治疗对急性心肌梗死患者心肌保护作用及血清D-二聚体、NT-proBNP、ET-1表达的影响

詹海琴 曹志尉 孟 静

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院，江苏 淮安 223300）

急性心肌梗死（AMI）是指在冠脉粥样硬化斑块的基础上，某些因素导致冠脉粥样斑块破裂，血小板聚集于破裂的斑块表面，形成血栓，冠脉管腔受阻，致使心肌发生持久而严重的缺血，最终导致部分心肌发生急性坏死。本病临床主要表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛，并伴有血清心肌酶活性升高和进行性心电图改变，治疗不及时易并发休克、心律失常及心力衰竭，严重危及患者生命安全［1］。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是目前临床治疗急性心肌梗死的“金标准”，其能快速恢复心肌血液灌注，缓解因缺血导致的心肌损伤及坏死。但临床研究发现，心肌缺血后血液再灌注本身亦能导致心肌细胞损伤或坏死，甚至出现无复流、梗死面积扩大等心肌缺血再灌注损伤问题，严重损害心肌组织［2］。中医治疗AMI有着丰富的经验和独特的优势，其认为AMI介入治疗后引起的再灌注损伤属本虚标实之证，患者正气虚损，加上手术创伤，使得血瘀、气滞、寒凝、痰阻等瘀毒之邪堵塞于心脉，久而成痹，故应尽快给予益气活血、泄毒化痰、温经通痹之法干预，以减轻心肌再灌注损伤，保护心肌，改善患者心功能。本研究中，笔者采用加味黄芪桂枝五物汤辅助PCI术对AMI患者进行治疗，通过观察对患者心功能、血清D-二聚体、NT前端B型钠尿肽水平 （NT-proBNP）、内皮素-1（ET-1）表达的影响，探讨加味黄芪桂枝五物汤治疗AMI的疗效和作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］；中医诊断标准符合《中医内科学》对胸痹心痛-气虚心血瘀阻证的规定［4］。纳入标准：符合中西医诊断标准；年龄30～75岁，性别不限；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：合并肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、严重自身免疫性疾病及血液系统疾病者；合并严重心脏机械并发症者；近期有手术史、外伤史及急慢性感染史；合并精神障碍患者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年1月在本院心内科住院治疗的AMI患者84例，采用随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组，各42例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组患者均给予急诊PCI手术治疗及围术期常规西药治疗，术前给予阿司匹林（沈阳澳华制药有限公司，国药准字H10960304，规格：50 mg）300 mg，嚼服；氯吡格雷［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字 H20056410，规格：75 mg］600 mg，顿服。术中给予肝素钠1000 U/kg静脉推注，每小时追加1000 U。术后给予低分子肝素钠［爱德药业（北京）有限公司，国药准字 H20066825，规格：1 mL∶5000 抗 XaIU］5000 IU皮下注射，每12小时1次，连续用7 d；给予阿司匹林每日300 mg，1个月后每日100 mg，口服，长期维持；普伐他汀（华北制药股份有限公司，国药准字H20050736，规格：10 mg）每日20 mg，口服，连续用药6个月；氯吡格雷每日75 mg，口服，连续用药12个月。观察组在以上治疗基础上，于PCI术后当天给予加味黄芪桂枝五物汤治疗，组方：黄芪 30 g，白芍 15 g，川芎 15 g，当归15 g，元胡 15 g，丹参 15 g，桂枝 12 g，炒白术 12 g，薤白 9 g，黄连 9 g，人参 9 g，瓜蒌 9 g，三七 6 g，生姜 6 g，大枣6 g。上方加水煎煮，收汁200 mL，早晚温服各1次，2周为1个疗程，共治疗1个疗程。两组均治疗2周后，评估疗效。

1.4 观察指标 按照TIMI血流分级法［5］评估患者冠脉血流再灌注状况；检测患者治疗前后心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）指标变化。检测患者治疗前后血清心肌损伤标志物水平变化，采用酶联免疫法（ELISA）检测心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnI）水平，采用化学发光法检测肌酸激酶（CK）和肌酸磷化酶-同功酶（CK-MB）水平；采用ELISA法检测治疗前后血清D-二聚体、ET-1、NT-BNP 水平。

1.5 疗效标准 TIMI 0级：冠脉血管闭塞，冠脉远端无前向血流。TIMI 1级：病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床。TIMI 2级：病变远端血管经3个以上的心动周期后才能够完全充盈。TIMI 3级：造影剂可充盈冠脉远端血管，且在3个心动周期内能够完全清除。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后冠脉再灌注状况比较 见表2。两组治疗后TIMI3级例数较治疗前显著升高（P＜0.01），且观察组治疗后TIMI3级例数显著高于对照组 （P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后心率、血压指标比较 见表3。两组治疗后 HR、SBP、DBP较治疗前均显著降低（P＜0.05），且观察组心率、血压指标低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血清心肌损伤标志物水平比较见表4。两组治疗后血清CK、CK-MB、cTnI水平较治疗前均显著降低（P＜0.01），且观察组低于对照组（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后冠脉再灌注状况比较（n）

表3 两组治疗前后心率、血压指标比较（±s）

表3 两组治疗前后心率、血压指标比较（±s）

组 别 时 间 DBP（mmHg）HR（次/min） SBP（mmHg）观察组 治疗前 87.11±9.84（n＝42） 治疗后 72.38±8.36*△对照组 治疗前 80.12±9.15 103.87±11.42 138.58±15.02 72.59±8.37**△ 105.76±11.14*△105.03±11.62 137.92±14.81（n＝42） 治疗后 86.95±9.81**85.34±9.62** 115.81±12.26**

表4 两组治疗前后血清心肌损伤标志物水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清心肌损伤标志物水平比较（±s）

组 别 时 间 cTnI（ng/mL）CK（IU/L） CK-MB（U/L）观察组 治疗前 18.91±2.12（n＝42） 治疗后 61.37±7.24**△△对照组 治疗前 19.07±2.16 331.15±32.36 42.88±5.35 1241.52±125.07**△△ 98.76±10.02**△△327.27±30.86 43.02±5.41（n＝42） 治疗后 90.35±9.81**1685.74±159.31** 167.61±17.83**

2.4 两组治疗前后血清D-二聚体、NT-proBNP及ET-1水平比较 见表5。两组治疗后血清D-二聚体、NT-proBNP及ET-1水平较治疗前均显著降低 （P＜0.01），且观察组低于对照组（P＜0.01）。

表5 两组治疗前后血清D-二聚体、NT-proBNP及ET-1水平比较（±s）

表5 两组治疗前后血清D-二聚体、NT-proBNP及ET-1水平比较（±s）

组 别 时 间 ET-1（pg/mL）D-二聚体（ng/mL） NT-proBNP （pg/mL）观察组 治疗前 163.31±17.42（n＝42） 治疗后 42.36±5.31**△△对照组 治疗前 165.17±18.16 2531.65±185.31 932.78±87.55 321.54±31.08**△△ 271.51±38.28**△△2526.27±190.31 928.02±91.21（n＝42） 治疗后 76.45±8.71**732.91±68.56** 347.42±41.23**

3 讨 论

介入治疗是临床公认的治疗急性心肌梗死最为有效的方法，其能够更早开通梗死相关动脉，促进梗死心肌再灌注，降低临床病死率［6］。但患者术后心肌缺血再灌注损伤仍不可避免，虽然梗死相关动脉在开通后的再灌注能够改善患者心肌缺血状况，促进心肌细胞功能的恢复，但也可诱发心肌细胞超微结构的不可逆性坏死，加重心肌细胞损伤［7］。目前，临床关于再灌注心肌损伤的机制尚不明确，多数学者认为内皮损伤、组织因子释放及凝血和纤溶系统激活等多种因素相关。大量临床研究表明，介入治疗能够诱发微血栓的形成，使凝血因子的释放量增加，导致血小板功能紊乱和纤溶活性降低，发生微循环功能障碍，加重心肌损伤。D-二聚体是一种特异性纤溶标记物，能够反映纤维蛋白的溶解功能。徐辉等［8］研究发现，急性心肌梗死患者的血清D-二聚体水平量显著高于正常人，且患者D-二聚体水平与患者的病情存在正性相关。随着临床对急性心肌梗死病变和预后评价指标的深入研究，越来越多的研究证实，急性心肌梗死患者普遍存在血清NT-proBNP浓度升高的现象，且多数学者普遍认为急性心肌梗死患者因动脉粥样发生破裂，使产生的血栓阻塞冠状血流循环，引发心肌缺血，并导致左心室充盈压力和张力升高，诱导心室壁分泌大量NT-proBNP［9］。刘铁红等［10］研究结果也证实，血清NT-ProBNP水平与急性心梗有很高的相关性，并认为血清NT-ProBNP水平不仅对预测和评估心血管事件具有重要的意义，也可作为早期诊断急性心肌梗死的一项重要指标。ET-1是血管内皮功能的标志物，其能够反映出血管内皮功能的损伤程度。临床最新研究表明，心肌微血管内皮功能破坏是急性心肌梗死介入治疗冠状动脉再通后心肌缺血再灌注损伤的重要机制之一［11］。本次研究结果显示，观察组治疗后内皮功能障碍改善状况显著优于对照组，这可能是通过此机制对急性心肌梗死患者起到相对更好的治疗作用。

急性心肌梗死可归属为中医学“真心痛”范畴。中医学认为急性心肌梗死介入治疗后再灌注损伤属本虚标实之证，本虚者，其一患者病情危重，重病耗气，阳气损伤；其二再灌注过程过于峻猛，介入治疗对梗塞血管和微血管内皮造成损伤，即心脉脉体和络脉受损，耗损正气。标实者，其一情志刺激、寒邪等引起气滞、血瘀、寒凝、痰阻等，诸邪堵塞于心脉，其二介入治疗所用支架异物对血管内皮造成损伤，导致心脉脉体受损，心脉营卫不和，血瘀、痰浊等日久化热生毒，瘀毒之邪入血而为痹，致使胸中阳气不展。基于以上病机认识，中医治法应为益气活血、泄毒化痰、温经通痹。本研究所用加味黄芪桂枝五物汤由黄芪、白芍、川芎、当归、元胡、丹参、桂枝、炒白术、薤白、黄连、人参、瓜蒌、三七、生姜、大枣组成，方中黄芪为君药，具有补气培元、益气固表、扶助心气之功。桂枝、白芍共为臣药，其中桂枝通经和血、益气温阳；白芍缓中止痛、养血柔肝。川芎、当归、元胡、丹参、三七共为佐药，其中川芎活血祛瘀、行气止痛；当归活血补血、润肠之痛；元胡理气止痛、活血散瘀；丹参祛瘀止痛、活血调经；三七散瘀止血、消肿止痛。炒白术、薤白、黄连、人参、瓜蒌、生姜、大枣共为佐使，其中白术健脾益气、燥湿利水；薤白理气宽胸、通阳散结；黄连清心热、泄瘀毒；人参复脉固脱、益气养心；瓜蒌宽胸散结、清热涤痰；生姜辛温，可疏散风邪；大枣甘温，可养血益气。诸药合用共奏益气活血、泄毒化痰、温经通痹之功效，可使瘀血得以通畅，痰浊得以温化，瘀毒得以疏泄，胸阳得以布展，心脉气血顺畅，则疾病得以解除。现代药理学研究证实，黄芪中含有的黄芪甲苷成分具有保护心肌细胞线粒体，抑制心肌细胞凋亡，改善心肌能量代谢及保护心肌的作用［12］；桂枝能够显著提高冠状动脉的血流量，改善冠状动脉循环，从而增加心脉营养血流量［13］；白芍中含有的白芍总苷对急性心肌梗死模型动物具有显著的心肌保护作用［14］；川芎能够显著改善冠脉血液循环，减轻心肌细胞损伤，并能有效改善心肌梗死面积，减轻心肌病变程度，从而达到保护心脏的目的［15］；丹参能通过多靶点作用显著改善实验动物血液中浓、黏、聚、滞状态，从而改善血液循环，保护血管内皮细胞功能；三七中含有的总皂苷成分能够显著改善冠脉结扎致急性心肌缺血家兔的心电图，减小心肌梗死面积，并对心肌缺血-再灌注损伤具有较强的保护作用［16］；薤白提取物能够有效对抗垂体后叶素所致大鼠急性心肌缺血，并能有效保护缺血再灌注引起的心肌损伤［17］；黄连含有的小檗碱能够有效扩张冠状动脉血管，增加冠脉血流量，对心肌梗死和缺血心脏均具有较好的保护作用［18］；人参对多种动物的心脏具有兴奋和抑制的双向调节作用；瓜蒌可显著增加离体豚鼠心脏的冠脉血流量，并能改善缺血心肌氧和能量之间的供需平衡［19］。

本研究结果显示，观察组治疗后TIMI 3级例数显著高于对照组，HR，血压（SBP和DBP），血清心肌损伤标志物水平（CK、CK-MB、cTnI），血清 D-二聚体，NT-proBNP，ET-1水平均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。结果提示加味黄芪桂枝五物汤辅助介入治疗，能够降低患者血清D-二聚体、NT-proBNP及ET-1的表达，降低缺血心肌再灌注损伤，有利于促进患者心功能的恢复，提高预后效果。