成年腭裂术后语音障碍患者辅音构音特点的研究*

闵志云 李峰 张艳云 胡明芳

1 郑州大学第一附属医院语音治疗科(郑州 450052)

腭裂属颌面部常见畸形之一，位居全身先天性畸形的前5位，目前，我国腭裂的患病率约为1.2‰[1]。随着唇腭裂序列治疗的普及与开展，多数腭裂患者均及时进行了腭裂修补术，但术后仍然有30%～50%的患者存在异常语音[2]。腭裂术后的成年患者在临床中并不少见，尹恒等[3]指出行腭裂修补术的大龄患者中成年患者约占一半，且均伴有语音异常；但目前我国学者多关注于学龄前腭裂术后患儿语音特点及训练方法，而对成年腭裂术后患者辅音特点的相关研究甚少。成年腭裂术后患者一样迫切希望改善语音清晰度，恢复正常的语言交流；因此，为了更好地开展成年腭裂术后患者的语音训练，本研究拟通过分析62例成年腭裂术后语音障碍患者辅音语言的特点，为其术后语音训练提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2015年6月～2017年3月以“说话不清”为主诉就诊于郑州大学第一附属医院口腔语音治疗科的62例腭裂术后成年患者为研究对象，其中男38例，女24例，平均年龄22±1.16岁。

纳入标准：①单纯腭裂修复术后3个月以上，具备正常的腭咽闭合解剖结构[4]；②智力正常，一般智力测定 IQ≥70分[5]；③听力正常[6]；④年龄18～26岁；⑤对本研究知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①患有神经系统器质性疾病、舌系带过短、广泛发育障碍等全身其他疾患；②术后出现穿孔、腭瘘等并发症；③术后伴严重的牙弓狭窄等；④曾接受过语音训练。

1.2研究设备和材料 选择 Model 4500 计算机语音工作站(Computer Speech Lab, CSL，美国KAY TENTAX公司)作为采集语音样本的工具，使用王国民等[7]编制的国内最常使用的汉语语音清晰度测试字表作为语音评估和录音的材料(表1)。

表1 汉语语音清晰度测试字表

1.3语音评估方法 采用CSL对患者录音，嘱患者以每个音节(汉字)持续1～2秒的语速逐个朗读语音材料，再由三名语音治疗师独立判听和评估，模糊不清仅凭听力不能分辨的音节，借助CSL调取其语音频谱图，进行客观评估[8]。

辅音的声学特征在频谱图中表现为冲直条、乱纹[9],冲直条表示短暂的爆发音段(如/p/、/t/、/k/)，乱纹表示延续的噪音段(如/f/、/s/、/x/等)。塞音和塞擦音的省略在语谱图上均表现为冲直条消失；而弱化的语谱图特征为擦音的乱纹区变窄，颜色变浅，塞音的冲直条变淡；擦音替代成塞擦音时，语谱图上会出现本不该有的冲直条；代偿的语谱图特征为冲直条消失，伴过度鼻音或语出现无规律异常的乱纹。

从构音位置和构音方法两个维度分别汇总患者所有辅音的错误类型及相应的频数、频率。从构音位置方面将辅音分为：舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌根音、舌面音、唇齿音、双唇音；从构音方式方面将辅音分为：塞音、塞擦音、擦音、鼻音、边音。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，对患者所有辅音的错误类型采用频数、频率、均数±标准差等进行统计学描述。

2 结果

2.1不同构音位置辅音的错误类型 62例成年腭裂术后患者语音评估结果表2，可见，按构音位置，舌尖前音的错误率最高，为91.9%(57/62),唇齿音的错误率最低，为19.4 %(12/62)，其他依次为舌尖后音>舌尖中音>舌根音>舌面音>双唇音。

表2 62例患者不同构音位置辅音发音错误类型及例数分布

注：*同一患者可以表现为两种或以上错误形式

2.1.1舌尖前音 舌尖前音的错误类型从高到低依次为：代偿>省略>弱化>替代；/z/音代偿的发生率最高，为40.3%；弱化和代偿为/c/的主要错误形式，发生率均为27.4%。

2.1.2舌尖后音 舌尖后音错误类型以代偿和省略为主，代偿在/sh/、/ch/中所占比例最高，分别为43.5%、41.9%；/zh/省略发生率最高，为48.4%。

2.1.3舌尖中音 舌尖中音的主要错误方式为弱化和省略，省略为/d/的主要错误类型，而弱化为/t/的主要错误形式;/d/、/t/替代的发生率相同均为13.0%，代偿仅发生在/d/、/t/，所占比例最低，仅为4.8%。

2.1.4舌根音 代偿和省略为舌根音的主要错误类型，其中省略仅发生在不送气/g/音；代偿在/k/发生率最高，为25.8%；替代发生率为0。

2.1.5舌面音 舌面音的主要错误类型为省略和代偿，省略在/j/中发生率最高，为56.5%；/q/、/x/的主要错误类型均为代偿，所占比例分别为21.0%、17.7%。

2.1.6双唇音 /p/仅发生弱化；/b/主要为省略，发生率为12.9%。

2.1.7唇齿音 /f/仅发生省略和弱化，分别为14.5%、6.5%。

2.2不同构音方式辅音的错误类型 按构音方式，62例患者辅音正确率从高到低依次为鼻辅音、擦音、塞音、边音、塞擦音，其中擦音与塞擦音的错误类型均以代偿为主，弱化为塞音的主要错误类型(表3)。

表3 不同构音方式辅音的错误类型分布(例，%)

注：同一患者可以表现为两种或以上错误形式

2.2.1塞音 塞音的弱化发生率最高，为77.4%，在/b/、/t/、/d/、/k/均可发生，从高到低依次为/d/>/t/>/b/>/k/；省略的发生率次之，为54.2%，均发生在不送气音/g/、/d/、/b/；代偿发生率最低为12.9%，主要发生在/k/与/t/；替代表现为舌间中音/d/、/t/分别替代为/j/、/g/和/q/、/k/，发生率为16.1%。

2.2.2擦音 擦音主要的错误类型为代偿，发生率为62.9%，从高到低依次为：/sh/>/s/>/x/>/r/；弱化和省略比例相当，分别为21.0%、22.5%，两者的从高到低依次均为：/f/>/s/>/x/>/sh/；擦音中没有发生替代。

2.2.3塞擦音 省略和代偿为塞擦音的主要错误类型。代偿发生率最高，为58.1%，主要集中在送气音/ch/、/c/、/q/，从高到低依次为： /ch/>/c/>/q/;省略的发生率为50.0%，主要集中于不送气音/zh/、/z/、/j/，高低顺序为：/j/>/zh/>/z/；弱化的发生率仅次于省略，为46.8%；替代仅发生在/z/、/c/。

2.2.4边音 /l/的错误类型省略和替代为主，弱化和代偿的发生率为0。

2.2.5鼻辅音 /n/仅2例发生替代，发生率为3.2%；/m/音没有发生错误构音。

3 讨论

腭裂修补术为腭裂患者恢复了正常的腭咽解剖结构，但腭咽功能并未随着解剖结构的恢复而恢复正常，尤其是大龄患者腭裂修补时间延迟[10]、术后软组织缺损严重[11]，其术后软腭和咽侧壁活动度差，最终导致腭咽闭合功能不全，主要表现为患者发元音时伴鼻音，发压力性辅音(即对口腔压力要求较高的辅音)时，出现省略、弱化和替代以及最为典型的代偿性构音。辅音的构音需要“成阻、持阻、除阻”三个过程，腭裂患者为弥补口腔压力不足，在声门、腭咽等部位形成异常的2次除阻[12，13]，久而久之养成错误的发音习惯，形成特有的代偿性语音，即使术后腭咽结构恢复正常，患者仍保留着错误的发音习惯。因此，代偿性构音矫正的关键为改变整个构音系统的规则，建立正确的除阻、持阻位置，养成正确的发音习惯；Chapman[14]指出相较于术前的语音评估，腭裂术后的患者语音特征评估对后期的语言发展更有意义。

3.1不同构音位置辅音的错误类型 从构音位置来看，本组62例成年腭裂术后患者辅音的错误频率由高到低依次为：舌尖前音>舌尖后音>舌尖中音>舌根音>舌面音>双唇音>唇齿音,与翁晓玲等[15]、尹恒等[16]的研究结果一致。本组患者辅音错误类型主要以代偿和省略为主，代偿主要集中在送气音/ch/、/sh/、/c/、/s/、/x/等；省略主要集中在不送气音/g/、/j/、/zh/、/z/、/b/，其中舌面音/j/的省略发生率最高，为56.5%，舌根音/g/省略的发生率也较高，达到38.7%。相较于送气音，不送气音更易出现省略，是因为发不送气音的气流需大部分聚集于口腔内，“持阻”过程较长，对口腔内压力的控制能力要求高，而腭裂患者很难保持。因此进行腭咽闭合功能、增大口内压力等训练是纠正这类音的前提和关键。

本组患者舌尖前音、舌尖后音、舌尖中音发生错误所占比例较高，分别为91.9%、85.5%、72.6%，表明成年腭裂术后语音障碍患者以舌尖音异常为主，原因为腭裂患者为控制鼻漏气，形成异常的舌面高拱、舌体后缩等舌位，阻碍了舌尖上抬，无法建立正确的构音位置。邱卫红等[17]和周巧娟等[18]的研究结果均显示腭裂患者异常发音以舌尖前音和舌尖后音最多，本文结果与此相符。文中结果显示不送气音/z/、/zh/的错误类型中省略所占的比例最高，分别为40.3%、48.4%，代偿发生率较低；但/c/、/s/、/sh/、/ch/这些送气音中代偿性构音发生率均最高，与Ysuza等[19]结果一致，可见省略是不送气压力性辅音的主要错误形式，而送气音更易发生代偿性构音，主要原因为患者习惯以牺牲发音位置来保留发音方式，导致气息异常受阻、紊乱。高楠等[20]研究中提到，省略为舌间中音/d/、/t/的主要错误类型，而本研究对象/d/、/t/的主要错误类型为弱化，省略、代偿次之，可能原因为其构音位置相对靠前，舌位和口型较清晰易辨，容易习得和掌握，但由于口腔压力较低，因此表现为弱化。尹恒等[16]的报道中/n/不发生错误构音，但本组对象中出现2例/n/替代为/l/，可能由于学龄时患者错误发音未得到及时纠正，延续至今。本组对象中双唇音的错误率较低，主要表现为弱化，与胡明芳等[21]的研究结果保持一致，可能原因为双唇音习得较早，掌握较为容易，但本研究双唇音并未发生替代。

3.2不同构音方式辅音的错误类型 从本研究结果看，从构音方法角度分析，塞音错误类型主要表现为弱化和省略，而代偿和省略为塞擦音、擦音的主要错误类型；塞音中弱化的比例最高，达76.9%，省略次之，而弱化主要集中于舌间中音/d/、/t/，省略主要发生在/g/。对于腭裂患者而言，其口腔压力不足且舌体灵活性较差，会导致发压力性辅音尤其是发音位置相对靠后的辅音时难度较大，从而发生省略。以往研究显示腭裂术前患者塞音以代偿为主要错误类型，发生率为27.17%[16]，而本研究对象为腭裂术后的患者，患者术后塞音代偿发生率仅为12.8%，术后塞音代偿率明显降低，表明手术可以改善部分塞音的代偿行为，此结果与郭春丽等[22]的研究结果一致。擦音和塞擦音的主要错误类型为代偿，这与两者的成音方法有关，发擦音时发音器官某两部分靠近而不完全闭塞，气流从缝隙中持续挤出而成音；塞擦音同时兼具擦音和塞音的构音方法，因此控制气流成为塞音与塞擦音构音的关键环节。但成年腭裂患者由于术前习惯性通过对气流的异常控制进行构音，从而造成代偿性发音，这种错误习惯术后顽固性存在。李峰等[23]研究显示弱化主要集中于送气音，而尹恒等[17]研究提出不送气音更易出现弱化，两者不一致；本研究中弱化主要集中在/t/、/c/、/z/、/d/、/zh/等，不送气音与送气音所占比例均衡。弱化是由口腔压力不足造成的，由于术后成年患者腭咽软组织活动性差，导致口腔内压低于正常，达不到发不送气音时所需的口腔压力[24]；对于送气较为猛烈的/c/、/t/，成年腭裂患者由于鼻漏气的存在，使得经口呼出的气流量明显不足，导致依靠口腔气流爆破或摩擦而成音的/c/、/t/发生弱化。研究显示，成年功能性构音障碍患者辅音错误类型以替代为主要错误形式[25]，而本研究中成年腭裂患者在塞音、擦音、塞擦音中替代所占比例均最低，以省略、代偿为主要错误形式；本研究中/l/未出现代偿性构音，与国外学者研究[26]一致，代偿不会出现在低压力性辅音(如/m/、/n/、/l/)中，但/l/音替代的发生率较高，可能与腭裂患者语音发育时期正确的发音方法未稳定掌握且习惯舌面拱起与硬腭异常接触有关。因此在儿童语言发育时期，建立正确的构音位置，把握准确的发音方法十分重要。

相当一部分腭裂患者在腭裂修补术后未能及时进行语音矫正，错失了最佳的语言康复时期[27]，这部分患者逐渐形成不良发音习惯并根深蒂固，为以后的语音训练增加了难度，延长了语音训练的时间，因此，语音训练要尽可能从小年龄段开始，年龄越小，效果越好[3]；但成年腭裂患者也有优势[28]，如：年龄较大、理解能力强、自主性和主观能动性强、配合程度高，一旦矫治方法正确，其结果与学龄前儿童一样，也可获得正常的语音。本研究仅分析了62例成年腭裂术后语音障碍患者的语音辅音特点，这类患者更详尽的语音特点有待进一步扩大样本量深入研究。