外科手术患者术后不同镇痛方式血清细胞因子水平变化分析及临床评价

禚海成，荆炳霞，朱静

(1.常熟市第二人民医院，a麻醉科，b核医学科，江苏 常熟 215500；2.常熟市医学检验所，江苏 常熟 215500)

手术创伤和术后疼痛均可导致全身应激反应，而适度应激反应是对机体有利的防御机制，使机体对麻醉、手术刺激产生有利的耐受；然过度应激则会对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备，并发机体代谢、免疫及血流动力学等方面的改变，使机体氧耗和心脏功能增加，出现心律失常、高凝状态和免疫抑制，导致围手术期的并发症增加[1-2]。因此，近年来国内外学者针对手术刺激患者导致其手术期物质代谢、内分泌、免疫系统和心、肝、肺等重要脏器功能的改变做了大量的研究工作并已经取得了可喜的进展[3-4]。本文选择测定了两种术后镇痛方式的30例普外科手术患者血清IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α水平，旨在初步探讨其术后各自应激反应的程度，为临床选择术后自控镇痛方式提供有实用价值的依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年1月常熟市第二人民医院急诊就诊择期手术患者30例，其中胃大部切除14例，胃癌根治术6例，结肠癌根治术5例，肝叶切除术3例和胆管癌2例。男18例，女12例，年龄范围48～71岁，年龄(52.1±5.6)岁。身高范围160～180 cm，体质量范围43～74 kg，手术时间范围178～346 min。ASA(美国麻醉医师学会)分级为Ⅰ-Ⅱ级。本研究将30例患者按随机数字表法分为2组：A组15例，术后患者采用静脉自控镇痛；B组15例，采用硬膜外自控镇痛。参研手术患者排除：严重感染、出血性休克、糖尿病和各类自身免疫性疾病等。所有手术患者参试前一个月内均未接受过糖皮质激素，免疫增强剂等影响实验的药物。两组患者在年龄、体质量、性别、手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经常熟市第二人民医院医学伦理委员会批准，患者及近亲属签署知情同意书。

1.2手术麻醉及术后镇痛(1)手术麻醉方法。两组患者均采用全麻气管插管加硬膜外麻醉方式进行手术。入手术室前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入手术室后即建立静脉液路并监测血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SPO2)(芬兰Datex Ohmeda S/5)，麻醉深度采用Aspect 2000脑电监测仪(美国Aspect公司)监测。30 min内输入平衡液(6～8 )mL·kg-1。同时由专职麻醉师实施腰部L2～L3硬膜外穿刺，成功后注入试验量混合液5 mL(1%利多卡因+0.5%罗哌卡因，AstraZeneea公司，瑞典，生产批号KHl676)，5 min后经硬膜外导管注入混合液5～8 mL，使麻醉平面维持L2～L3，维持量每隔1小时自硬膜外导管注入混合液4～6 mL。麻醉平面稳定后再施全麻插管行全麻诱导，药物采用咪唑安定0.05 mg·kg-1，丙泊酚(AstraZeneca公司，生产批号FH367)，(1～1.5)mg·kg-1，维库溴铵0.08 mg·kg-1，芬太尼3 μg·kg-1，切皮前静注芬太尼(4～8)μg·kg-1(湖北宜昌人福药业有限责任公司，生产批号121207)，此后静脉持续输注3～4 mg·kg-1·h-1，维库溴铵0.05～0.08 mg·kg-1·h-1(上海恒瑞医药有限公司)，雷米芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。

(2)术后镇痛方法。A组患者术后采用静脉自控镇痛，药物采用芬太尼5 μg·mL-1、氯诺昔康0.3 mg·mL-1(浙江震元制药有限公司，生产批号110902)、氟哌利多0.04 mg·mL-1进行配置；B组术后采用英国佳士比3300镇痛泵进行硬膜外自控镇痛，溶液总量均为120 mL。以0.15%罗哌卡因联合芬太尼2.5 μg·mL-1、氟哌利多0.04 mg·mL-1比例进行配置。两组患者均设置负荷剂量为(3～5)mL，背景剂量为(2～2.5)mL·h-1，术后镇痛剂量为每次1 mL，锁定时间为15 min。

1.3观察指标(1)疼痛评分。镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS评分)，具体方法依文献[5]。

(2)标本采集及测定。标本采集：两组患者分别于术毕，术后6 h、术后24 h和术后48 h 4个时间点抽取肘静脉血5 mL，分离血清，置-70 ℃冷冻保存待测。测定方法：血清IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α水平测定均采用放射免疫分析(RIA)。试剂盒由解放军总医院科技开发中心放免所提供。测定仪器为中国科学院上海原子核研究所日环仪器一厂生产的SN-695B型全自动γ-计数器。操作按说明书。

2 结果

两因素重复测量方差分析结果列于表1，经整体分析得知：各指标组间、时间及交互作用均差异有统计学意义(P<0.01)。两两比较结合主要数据分析，组内比较显示两组术后镇痛方式患者的血清炎性细胞因子IL-6、IL-8和TNF-α水平自术后6 h始显著升高(均P<0.05)，峰值均位于24 h。而组间比较分析显示A组患者 IL-6、IL-8和TNF-α水平均显著高于B组患者，48 h水平恢复速率B组优于A组。IFN-γ自术后6 h始显著下降(P<0.05)，谷值同位于前炎性细胞因子的时间段(24 h)，而A组患者均显著低于B组患者(P<0.05)，48 h水平恢复速率B组也优于A组(P<0.05)。自各时点VAS评分结果看，两组术后VAS评分高峰位于6 h处，24 h后下降，6 h和24 h 两组VAS评分B组低于A组(均P<0.05)。48 h两组之间差异无统计意义(P>0.05)。两组VAS评分均低于术毕组(均P<0.05)。

3 讨论

临床观察发现，术后镇痛可在一定程度上改善术后应激反应，可望降低术后全身炎性反应的发生率，但其作用机制目前尚不完全清楚[6]。目前大多以不同的麻醉方法加不同的术后镇痛方法比较患者的血清学指标的变化，借以评价术后镇痛方法的优选以否[7]。本研究采用了相同的手术麻醉方法，力求数据的可比性。尽管A组(自控静脉镇痛)与B组(自控硬膜外镇痛)的用药量仍略有差异，但可最大限度的提升数据的可比性。

表1 两组患者术后不同时点炎性细胞因子水平的变化及比较

注：与本组术毕时间点比较，aP<0.05；与A组同时间点比较，bP<0.05

国内吴熙文[8]等术后静脉镇痛与硬膜外镇痛对手术患者术后炎性反应的影响进行了系统研究。结果显示，术后24 h、48 h两组患者CRP均明显升高；术后6 h对照组患者CRP明显升高，且明显高于观察组。 术后6 h两组患者IL-6均明显升高，且对照组升高更明显；术后24 h对照组患者IL-6仍然明显高于术后0 h；术后24 h、48 h观察组患者IL-6水平明显减低，且低于对照组。术后6 h、24 h两组患者IL-10均明显升高，且术后6 h观察组患者IL-10明显高于对照组；术后48 h观察组IL-10指标降至术后0 h水平，而对照组患者则明显升高，且明显高于观察组。认为，与静脉镇痛相比，硬膜外镇痛在发挥镇痛作用的同时有效的调节了细胞因子的平衡，对炎性反应的抑制作用更为有效。本研究结果显示，两组不同镇痛方式患者的血清前炎性细胞因子IL-6、IL-8和TNF-α水平自术后6 h始显著升高(均P<0.05)，峰值均位于24 h，而A组患者高于B组患者(均P<0.05)，48 h水平恢复速率B组优于A组(均P<0.05)。IFN-γ自术后6 h始下降(均P<0.05)，谷值同位于前炎性细胞因子的分值时间段(24 h)，而A组患者均低于B组患者(P<0.05)，48 h水平恢复速率B组也优于A组(P<0.05)。再次证实了两种不同术后镇痛方式都存在着不同程度的应激反应；但其镇痛效果从各时点VAS评分结果看分值都在低水平，表明两法的镇痛效果均属有效的。

A组患者的术后镇痛方式是通过静脉输入，镇痛药物经血液循环直接与机体的内分泌组织、痛觉反应机制乃至免疫学应答系统作用，通过激活μ受体和单胺能非阿片类受体抑制大脑皮质、边缘系统或下丘脑向大脑皮质的投射系统，而起到镇痛作用。但研究[9]发现该方式不能有效阻断手术区域伤害刺激向中枢的传导。其镇痛效果尚存在一定的局限性。故在术后48 h内炎性应激反应A组明显高于B组。而硬膜外镇痛方式经硬膜外腔注入局麻药。作用于相应节段的脊神经后根及神经突触，在脊髓神经元的突触后膜通过减少突触前递质的释放和突触后膜的超极化而发挥镇痛作用[10]。表明该方式可达到在发挥镇痛作用的同时有效的调节了细胞因子的平衡，对炎性反应的抑制作用更为有效。故本文认为，硬膜外镇痛为腹部手术患者术后自控镇痛首选的方式。

表1各时点VAS评分结果看，两组之间在术后6 hVAS评分达本研究时限的高峰，24 h后开始下降，6 h 和24 h 两组之间VAS评分B组低于A组(均P<0.05)。48 h两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。由VAS评分值可以肯定，两组的镇痛效果都是满意的。但B组的分值则明显低于A组，显示效果优于A组。但Mazulsunko B等[11]发现，在全麻下行腹腔镜下结肠切除术的患者，术后应用胸段硬膜外镇痛比静脉自控镇痛更优越，更利于患者肠道功能的恢复。其确切的作用机制尚有待今后更进一步的研究。

总之，本研究的两种术后镇痛方式就镇痛效果而言是确切有效的，从VAS评分值看硬膜外自控镇痛方法可能更为优选；然对于无法采用硬膜外镇痛的特殊病例或家庭经济条件较差的手术患者，静脉自控镇痛方式依然是临床可选用的方法。