超声引导下颈脊神经后内侧支射频热凝在慢性颈肩痛的疗效观察*

代月娥 林 涛 刘 柳 杜 宇 文传兵

(四川省医学科学院 四川省人民医院疼痛科，成都610072)

慢性颈肩部疼痛是指病人反复出现单侧或双侧颈部至上中斜方肌范围内酸胀或牵涉样疼痛，并可放射至背阔肌与三角肌区域，这部分病人常伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍，严重者影响日常生活和工作。目前认为其发病原因与颈椎退变、颈椎脊神经后支卡压、颈项肌肌筋膜炎症和肌肉劳损等原因导致的脊神经后支受刺激有关[1]。

目前国内外对于该病的治疗方法多样，针灸、推拿、按摩等物理治疗可缓解部分病人疼痛[2,3]，小关节或脊神经后支阻滞也可以缓解病人病情，但病人病情容易反复。疼痛科行脊神经后支射频热凝等微创介入治疗[4]，能达到较好和较长时间临床症状改善。但所查阅文献作者以及目前国内外大多数脊神经后支介入治疗均在CT或X线透视等有辐射的环境下进行[5,6]，对医护人员辐射较大。姜永庆等报道超声引导下的颈椎关节突关节射频热凝[7]，但只能缓解关节紊乱引起的临床症状。

根据颈椎脊神经后支的解剖特点，目前国内对颈椎脊神经后内侧支射频治疗的具体靶点及其有效性和安全性鲜有报道，故本研究采用超声引导的方法在关节突关节平面对颈椎脊神经后支引起的慢性颈肩部疼痛病人进行颈脊后内侧支行射频热凝，旨在观察其中短期临床疗效和安全性，为该类病人的临床治疗提供更简单易行的思路。

方 法

1.一般资料

由我院医学伦理委员会审核批准，所有病人及家属均签署知情同意书。选取我院2015年1月到2016年6月期间收治慢性颈肩部疼痛病人，均经诊断性颈椎脊神经后支阻滞有效、明确为颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛病人40例，其中男性15例，女性25例，年龄30～70岁，平均年龄49岁，视觉模拟评分法 (visual analog scale, VAS) 评分4～8分者。采用随机数字表法将纳入病人分成两组，每组20例。诊断性神经阻滞方法采用超声引导下关节突关节平面患侧平面外后路法行颈椎脊神经后内侧支1.5%利多卡因阻滞，治疗后2小时内疼痛缓解大于80%。关节突关节平面是指超声探头纵向扫描颈椎关节突关节，可明显看到波峰处的关节突关节和波谷处的脊神经后内侧支。

纳入标准：单侧或双侧颈肩部疼痛，疼痛性质为酸胀或牵涉性疼痛, 无上肢放射痛, 病史大于3个月病人。

排除标准：凝血功能异常及出血性疾病；严重心肺疾病；糖尿病血糖控制不佳；对局部麻醉药过敏；颈部穿刺部位皮肤有感染；近期有脑梗死史或处在脑梗死急性期；试验阶段采用其他治疗手段等。

2.方法

所有病人均完善各项临床常规检查，A组为超声引导下脊神经后内侧支射频热凝术组，B组采用口服药物结合针灸、推拿等保守治疗组。A组病人采用6～13 MHz高分辨率线性超声探头（美国SonoSite公司M-Turbo系统），选用COSMAN 10 cm 5 mm（22G，美国考兹曼公司）弯针射频针和射频治疗仪（Cosman RFG-1A，美国考兹曼公司），采用超声引导后入路法。将超声探头与横轴平行，根据前后结节确定颈椎节段，无前结节有后结节为C7平面，C7头侧第一个有前后结节为C6平面，以此类推，做好标记，C4-7棘突标记，两点之间做一连线（见图1）。再将超声探头纵向放置于棘突位置，探头向患侧颈椎横突方向滑动，调整探头位置到达关节突关节平面，确定波峰处的关节突关节节段和波谷处脊神经后内侧支节段后，在波谷处确认脊神经后内侧支为穿刺靶点，常规消毒铺巾，采用平面外法，探头测量皮肤到靶点的垂直距离，选取近脊柱侧探头旁开1 cm为进针点，根据距离计算出进针点到靶点的距离，局部皮肤采用1%利多卡因局麻后进针，超声探头长轴平行，倾斜超声探头，保证进针过程中保持穿刺针针尖在超声图像上显影，到达靶点，弯针针尖稍作旋转贴近神经与神经方向平行，并保证穿刺针尖不越过关节突关节前缘,避免损伤椎动脉及颈椎脊神经前支（见图1）。穿刺成功后，插入射频电极进行电刺激测试：转换测试频率50 Hz、感觉测试电压0.3～0.5 V，测试频率2 Hz、运动测试电压0.6～0.8 V时, 病人述疼痛部位与术前完全一致, 且出现头半棘肌、斜方肌等颈肩部肌肉跳动，同时不伴有患侧上肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功。明确靶神经位置后, 注射1.5%利多卡因0.3 ml，等待1分钟后开启标准射频毁损模式,给予80℃，60 s 2个射频周期热凝。若病人颈肩部疼痛涉及双侧或多根脊神经后支, 则重复上述过程。治疗结束后30 min病人未出现特殊异常，分别测试相关皮肤区域痛、温觉变化后送返病房。B组病人采用洛索洛芬钠片（上海第一三共制药有限公司）60 mg，每日3次，2周后停药，入院后每日安排一固定中医理疗师行颈椎的穴位电针、配合手法穴位推拿等治疗10天为一疗程，一般14天出院。记录所有病人治疗过程中的治疗并发症和药物不良反应。

图1 颈椎棘突和对应颈椎平面之间的连线，超声探头所在位置下方即对应的关节突关节Fig.1 The connection between the spinous process of the cervical spine and the plane of the cervical spine.Under the position of the ultrasound probe is Zygapophyseal joint

3.观察指标

观察两组病人治疗后1天、5天、10天、1月、3月、6月、12月的疼痛VAS评分。用针刺法和冷水棉签测试治疗前和治疗后30 min A组病人相关皮肤区域痛、温觉变化：有痛、温觉减退或消失为有效，无痛、温觉改变为无效。记录B组病人药物不良反应。疗效评估：优良疗效＝缓解者（疼痛缓解超过50%）例数/本组总例数×100%。以VAS 评分小于治疗前的50%视为优良疗效,反之视为疗效不佳。采用临床或电话随访1年时间，由科室一固定医师完成。

4.统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料 （年龄、体重、病程、单/双侧，VAS评分）以均数±标准差()表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用X2检验，以P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

两组病人在一般资料、病程、年龄无明显差异性。A组有16名病人为双侧颈肩部疼痛，B组有14名病人双侧颈肩部疼痛，治疗前A组、B组病人疼痛VAS评分无明显差别（见表1）。

表1 病人一般资料 (n = 20,D)Table1 General data of the patients (n = 20,D)

表1 病人一般资料 (n = 20,D)Table1 General data of the patients (n = 20,D)

组别Group性别(F/M)Gender(F/M)年龄(岁)Age(Y)病程(月)Month(M)单侧/双侧Ipsilateral/Bilateral VAS A 13/7 45±13 10±6 4/16 5.4±1.8 B 12/8 47±11 11±7 6/14 5.6±2.0

2.治疗结果

A组20例病人，共进行脊神经后内侧支观察108次，颈椎棘突、关节突关节、脊神经后内侧支均能被清晰显示（见图2），共进行脊神经后内侧支射频毁损108次，操作均顺利，针尖位置见图3。痛温觉变化：20例病人行相应脊神经内侧支射频毁损后30 min，使用针刺法和冷水棉签均出现相应神经节段痛、温觉变化，有效率为100%。1例病人在治疗后6个月后出现疼痛复发。A组病人治疗后的每个时间点VAS评分均明显降低，与治疗前比较有统计学意义(P＜ 0.05)；B组病人治疗后5天、10天VAS评分降低与治疗前相比具有统计学差异(P＜ 0.05)；在治疗后1月与治疗前相比无统计学差异(P＞ 0.05)；A组和B组治疗后的每个时间点比较均有统计学差异（P＜ 0.05，见表2）。

3.不良反应

A组操作过程中所有病人生命体征平稳，未发生硬膜外注射、血管内注射、脊髓损伤、神经损伤等局部或全身不良反应。在B组有3例病人在用药初期出现胃痛不适等症状，给予法莫替丁（安斯泰来制药，沈阳） 20 mg，每日3次，后症状缓解,停药后症状消失。

讨 论

颈椎脊神经后支阻滞是诊断和治疗慢性颈肩痛常用的方法，但在临床过程中，尚无统一明确的治疗靶点。颈脊神经在出椎间孔后迅速分出前支和后支，后支发出后内侧支和后外侧支。颈脊神经后内侧支在C3/C4水平以下可分出关节支支配相邻的上下小关节，同时内侧支还支配颈部两侧深部肌肉[8]。颈椎退变、骨纤维管狭窄、肌筋膜炎症等绝大多数会导致颈脊神经后内侧支支配区域的疼痛。解剖上后内侧支行走于脊椎关节突后外侧至相邻横突，在走形过程中均可行靶点射频治疗。但在走形过程中，在关节突关节平面脊神经后内侧支位置固定、超声可视，本研究发现应用超声引导技术在关节突关节平面对脊神经后内侧支进行靶点射频毁损可取得显著临床疗效，在治疗过程中，所有病人生命体征平稳，未发生硬膜外注射、神经损伤等不良反应，表明了其在临床中的应用的有效性、准确性及安全性。

图2 超声显像的关节突关节平面脊神经后内侧支C3-4：C3-4关节突关节；C4-5：C4-5关节突关节；C5-6：C5-6关节突关节；MB C4：C4脊神经后内侧支；MB C5：C5脊神经后内侧支。Fig.2 The ultrasound image of the posterior medial branch of cervical dorsal rami C3-4: C3-4 cervical zygapophyzeal joints; C4-5: C4-5 cervical zygapophyzeal joints; C5-6: C5-6 cervical zygapophyzeal joints; MB C4: the 4th of posterior medial branch of cervical dorsal rami; MB C5: the 5th of posterior medial branch of cervical dorsal rami.

图3 超声显像的关节突关节平面脊神经后内侧支和穿刺针部分针尖（弯针针尖旋转后针尖平面贴近神经与神经方向平行，针尖部分显示）C5-6：C5-6关节突关节；C6-7：C6-7关节突关节；MB C6：C6脊神经后内侧支Fig.3 The ultrasound image of the posterior medial branch of cervical dorsal rami and the puncture needle tip C5-6: C5-6 cervical zygapophyzeal joints; C6-7: C6-7 cervical zygapophyzeal joints; MB C6: the 6th of posterior medial branch of cervical dorsal rami.

表2 各时间点VAS (D)Table2 VAS at different time points (D)

表2 各时间点VAS (D)Table2 VAS at different time points (D)

*P ＜ 0.05,与治疗前比较; #P ＜ 0.05,两组治疗后各时间点比较*P ＜0.05, compared with pre-treatment; #P ＜ 0.05, compared with group B.

治疗后 After-treatment 1 d 5 d 10 d 1 m 3 m 6 m 12 m A 5.4±1.8 0.5±0.2*# 0.7±0.3*# 0.6±0.5*# 1.0±0.7*# 1.1±1.0*# 1.9±1.4*# 2.2±1.5*#B 5.6±2.3 5.0±1.8 2.5±1.2* 2.1±1.3* 3.8±1.7 4.2±2.1 5.1±1.9 5.4±2.8组别Group治疗前Pre-treatment

目前国内外临床常用X线透视、CT辅助下进行颈脊神经后支的射频毁损治疗，其治疗靶点接近椎间孔，靠近脊神经前支分支处，虽治疗效果能够保证，但存在辐射伤害、反复穿刺定位、不能实时显像穿刺针、穿刺损伤等缺点[9,10]，且对穿刺定位等技术要求较高，在广大基层医院开展受限。而超声引导技术在颈椎具有独特优势，颈椎脂肪层、肌肉层薄，能清晰辨认肌肉、韧带、血管、关节突关节和细小的神经[11]。本研究成功采用超声引导技术在关节突关节平面进行颈椎脊神经后内侧支的观察定位和射频毁损治疗，其治疗效果确切，安全性和准确性均能得到保障。因体位和肩部的阻挡，本研究在穿刺过程中采用平面外技术，在穿刺过程中动态倾斜超声探头，可实时观察穿刺针头和进针途径，清楚看到针尖与周围肌肉、血管、关节和神经的关系，无需造影剂就能观察到液体的扩散范围，进针距离短，有效避免了因穿刺导致的相关并发症。临床上推荐初学者采用平面内技术，但我们发现在临床上熟悉掌握平面外技术具有更大的优势，比如本研究中在颈椎行平面内穿刺会存在角度问题、穿刺路径太长、进针存在阻挡等问题，需要反复旋转探头或反复穿刺调整位置等问题，这就要求我们临床工作者提高自己的穿刺方法和技巧，采用最适宜的技术。本研究中颈椎棘突、关节突关节、脊神经后内侧支均能被超声清晰显示，关节突关节平面上脊神经后内侧支表现为高回声包裹中心低回声圆形结构，上下毗邻清楚，避免反复旋转探头引起的误穿等问题。同时，关节突关节长轴平面外法穿刺技术安全性高，除1例病人出现相应神经支配区域皮肤轻度麻木外，无1例病人出现脊神经前支穿刺损伤和椎动脉损伤出现。

目前国内外普遍认为射频治疗效果优于神经阻滞治疗[12,13]，国内廖翔[14]团队在X线透视下行脊神经后支射频并进行2年的随访，其效果明显优于保守治疗。朱紫瑜[15]等对比观察超声引导和X线引导颈脊神经根阻滞术治疗颈椎小关节综合征所致的神经根型颈椎病的准确性、疗效和安全性，认为超声引导下行颈脊神经后内侧支阻滞治疗颈椎小关节综合征具有准确性、安全性高，疗效确切的优点。本研究在超声引导下在关节突关节平面确定脊神经后内侧支，复制出病人的疼痛后行相应节段的后内侧支射频毁损，并在相关皮肤区域采用针刺法和冷水棉签法进行痛、温觉测试进行验证。本研究观察到，A组病人射频毁损后相应区域均出现感觉减退，在随后的各个观察时间点的疼痛VAS评分均较治疗前显著降低，而B组病人药物联合针灸、推拿等理疗5天后疼痛评分才和治疗前有统计学差异，且住院周期较长，远超过A组病人的住院天数，而停药1个月后部分病人疼痛复发，说明超声引导下颈脊神经后内侧支射频热凝对慢性颈肩痛病人的短中期疗效明显优于保守治疗。在1年的随访期内，A组病人疼痛缓解优良率显著高于B组,也验证了在超声引导下行脊神经后内侧支射频热凝也可长期有效缓解颈椎脊神经后支诱发的慢性颈肩痛。在随访过程中, A 组有1例病人在术后第6个月后症状复发,但疼痛程度低于治疗前，在一年后再次行超声引导下射频热凝术后症状消失。B组病人有3例口服NASIDs后出现胃部胀痛，给予药物处理后好转，但也说明服用药物对病人胃肠功能的负面影响，如长期服用可能导致溃疡、出血等严重不良反应。因此，超声引导下行颈脊神经后内侧支靶点的射频毁损治疗是一项安全有效、简单易行的技术，可减少药物引起的不良反应，缩短住院天数，短期和长期治疗效果好。因本研究纳入病人观察数量较少，因此须纳入更大样本的临床随机对照试验，更客观的观察其临床效果及不良反应，提供更可靠的试验数据。

综上所述，在超声引导下关节突关节平面行颈脊神经后内侧支靶点射频热凝治疗慢性颈肩部痛，能够更有效的长期缓解疼痛，且操作安全易行，风险小，值得在临床上广泛推广。