紧张型头痛的临床特征、治疗效果与国际诊断标准测试

孔雪莹 陈津津 姜花花 李 琴 吕玉花 黄园媛 吴 瑾 张莉莉 唐明山 蒋晓静陈莉芬 陈 敏 周志强0 熊联强 刘 静 周红梅 王若丹 薛 维 卢干珍 周冀英Δ

（1重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016；2重庆市中山医院神经内科，重庆400013；3重庆市巴南区人民医院神经内科，重庆401320；4陆军军医大学西南医院神经内科，重庆400038；5重庆市第九人民医院神经内科，重庆400700；6陆军军医大学大坪医院神经内科，重庆400042；7重庆永川区人民医院神经内科，重庆402160；8重庆医科大学附属第二医院神经内科，重庆400010；9重庆市江北区第一人民医院神经内科，重庆400020；10重庆市第三人民医院神经内科，重庆400014；11南川区人民医院神经内科，重庆408499；12綦江区人民医院神经内科，重庆401420；13陆军军医大学新桥医院神经内科，重庆400037；14重庆三峡中心医院神经内科，重庆404000；15重庆璧山人民医院神经内科，重庆402760）

紧张型头痛 (tension-type headache, TTH) 是最常见的原发性头痛，其人群终身患病率为30%～78%[1]。根据文献报道有60%病人的工作效率和社交活动受到了严重的影响[2,3]，同时也带来了沉重的社会经济学负担。

TTH最常见的临床表现为双侧头部轻至中度的压痛或紧缩痛。与其他原发性头痛不同的是，TTH没有特征性的临床症状。TTH的发病机制尚不明确，颅周肌源性机制和中枢疼痛处理功能紊乱等可能参与其发病过程。目前还没有明确的生物学指标可用于TTH的诊断。

目前临床上我们诊断TTH主要是依据国际头痛学会 (International Headache Society, IHS) 制定的第3版诊断标准ICHD-3β。1988年IHS制定了第1版诊断标准ICHD-1，将TTH分为发作性和慢性两种类型。2004年ICHD-2根据头痛发作频率将发作性紧张型头痛 (episodic tension-type headache, ETTH)分为偶发性和频发性。目前国际上TTH的诊断与治疗都仍需进一步研究。

根据ICHD-3β的诊断标准，有些轻度的无先兆偏头痛 (migraine without aura, MO) 的病人可能会被误诊为TTH。在基于人群的调查中发现，TTH病人也可出现一些偏头痛性质的临床特点[4]。同时，也有很多偏头痛与TTH的症状同时存在的现象，且多见于儿童[5]。在一项调查舒马曲坦疗效的研究中，71%的最初诊断为ETTH的病人在研究人员回顾头痛日记时将诊断更改为偏头痛或可能性偏头痛(probable migraine, PM)[6]。因此，对于临床医生来说，TTH可能很难与偏头痛相鉴别[7,8]。

本研究主要是在重庆15家医院的神经内科门诊进行多中心的研究，旨在研究国内TTH病人的临床特征、诊断与治疗，并对ICHD-3β诊断标准进行临床实践测试。

方 法

1.一般资料

连续收集2014年3月到2015年12月在重庆医科大学附属第一医院、重庆市中山医院、巴南区人民医院、陆军军医大学西南医院、重庆市第九人民医院、陆军军医大学大坪医院、重庆市永川区人民医院、重庆医科大学附属第二医院、江北区第一人民医院、重庆市第三人民医院、南川人民医院、綦江人民医院、陆军军医大学新桥医院、三峡中心医院、重庆璧山人民医院共15家医院神经内科门诊就诊的150例TTH病人，其中ETTH病人66例，CTTH病人84例，年龄18～65岁。

纳入标准：符合ICHD-3β标准版TTH诊断标准；年龄18～65岁；头痛病程不少于1年；能独立完成头痛日记。

排除标准：符合ICHD-3β中药物过度使用性头痛(MOH)；目前或者计划妊娠或哺乳期妇女；偏头痛天数＞ 1天/月；严重的器质或精神性疾病；需要镇痛药治疗的其他疾病，如关节炎等；没有完成基线期的头痛及用药情况记录。

2.试验方法

研究是前瞻性研究。所有参与本研究的医生均参加由重庆医科大学附属第一医院周冀英组织的培训。在第一个月进行一个同质性评估。由头痛门诊的医生随访所有入组的病人。对于诊断有疑问的病人，将由周冀英做出诊断。

病人首诊后需要记录4周的头痛日记作为基线期数据。需要收集的数据主要包括：人口学特征、临床特点、家族史、以及既往用药情况（包括急性镇痛药及预防性用药）、心理健康水平[9]（借助于医院性焦虑和抑郁量表HADS来评估）。颅周肌肉压痛情况由接诊医生进行触诊检查，同时评估两侧颅周肌肉情况以作为参照。共检查七个位置：额肌、咬肌、颞肌、翼状肌、胸锁乳突肌、斜方肌和颈夹肌[10]。

病人在首诊4周后，根据医生的经验和病人自己的选择给予治疗方案，阿米替林25～50 mg/d或养血清脑颗粒12 g/d[11]或者联合治疗。接受治疗后，病人要继续记录头痛日记至少4周，收集头痛相关资料及药物治疗效果和不良反应等。 在首诊后4周、8周、12周、6月、12月分别进行电话随访或者面诊，记录病人的头痛情况。

病人的治疗情况主要通过头痛日记以及电话随访或者面诊病人来统计。明显缓解被定义为头痛频率减少50%及以上；部分缓解即头痛频率改善不足50%；无缓解即头痛无改善；头痛加重。

3.统计学处理

应用SPSS 20.0进行统计分析，对人口学特征和临床特征进行了描述性统计分析。计量资料采用均数±标准差()表示，统计分析采用独立样本t检验，计数资料采用构成比表示，统计分析采用卡方检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.ETTH和CTTH的人口统计学及临床特征分析

在纳入研究的150例TTH病人中，其中64(44.0%) 例为ETTH病人，84 (56%) 例病人为CTTH（见表1）。女性病人在ETTH 和CTTH 病人中所占比例分别为63.6% 和 65.5%。在ETTH病人中，教育程度高的病人占的比例较大（59.3%）。而在CTTH病人中刚好相反。ETTH病人的平均头痛频率为5.89±3.68天，而CTTH病人则为25.42±6.22天。ETTH和CTTH病人的头痛程度无明显差异，分别为3.88±1.28和3.95±1.23。

与ETTH病人相比，CTTH病人平均年龄更大，女性较多，教育程度较低，镇痛药的使用更多，合并睡眠障碍的病人更多。并且，CTTH病人的头痛持续时间也明显较长。33.0%的病人具有肌肉压痛，且ETTH组与CTTH组无差异。肌肉压痛与头痛程度、病程、以及头痛频率并无明显的相关性。

2.随访及治疗反应

随访时间的中位数为5个月。143例病人接受了治疗。107例病人接受了随访（68女/39男），随访率为71.3%，包括电话随访及门诊随访。失访的主要原因是病人拒绝接受随访以及病人电话号码更换。接受随访者与失访者之间的年龄、性别、HIT和HADS评分无统计学差异。

17例病人服用阿米替林进行预防性治疗。其中，8 (47.1%) 例病人有明显缓解，7 (41.2%) 例病人部分缓解，2（11.7%）例病人头痛无缓解。37例病人接受了阿米替林联合养血清脑颗粒治疗。其中24 (64.9%) 例病人明显缓解，10（27.0%）例病人部分缓解，而3 (8.1%) 例病人无改善（见图1）。

3.ICHD-3β 中 TTH 诊断标准的临床测试分析

几乎所有TTH病人均满足非搏动性头痛、轻中度、且日常活动不加重头痛这三条诊断标准。有6 (7.1%)例TTH病人伴有恶心，有1 (1.2%)例病人伴有畏光，有28 (38.9%)例病人伴有畏声（见表2）。

讨 论

本研究首次将ICHD-3β中的TTH诊断标准在国内进行临床测试分析。在这个多中心研究中，本研究将纳入的病人分为ETTH和CTTH。实际上，所有的ETTH病人每月至少有2天头痛，也就是说纳入的所有ETTH病人均为频发性紧张型头痛。这可能是因为偶发性紧张型头痛病人的症状较轻，发作频率较少，病人多在基层医院就诊或者不就诊。总体来说，TTH病人中女性稍多，这与之前的研究是一致的[12,13]。而ETTH病人中，教育程度高的病人所占的比例较高，而CTTH中则刚好相反。ETTH和CTTH病人的头痛程度无明显差异，发病年龄多见于青年。CTTH病人的头痛持续时间明显较长。33.0%的病人具有肌肉压痛，且ETTH组与CTTH组无差异。肌肉压痛与头痛程度、病程、以及头痛频率并无明显的相关性。

表1 ETTH和CTTH病人的社会人口学特征及头痛特点Table1 Demographics and clinical features of ETTH and CTTH

图1 TTH病人的治疗反应Fig.1 Response to treatment of patients with TTH

搏动性头痛是偏头痛最显著的特点之一。TTH病人中出现搏动性头痛的频率在17.5%～59.9%[4,14,15]。值得注意的是，在我们的研究中搏动性头痛仅占2%。原因可能是由于TTH诊断标准的不同以及入组标准的不同。因此，搏动性头痛并不是偏头痛的特异性表现，但是可以作为筛查TTH的一个要点。

偏头痛和紧张型头痛鉴别的一个重点是日常活动是否可以加重头痛。这一点比头痛部位以及头痛性质都更有特征性。TTH目前的诊断只能依靠于病人对于症状的描述，而缺乏特异性的生活指标或者头痛特征[16]。有研究报道TTH病人中，10%是单侧头痛，17.5%头痛性质为搏动性，27.7%日常活动可加重头痛，畏光可见于10.6%的病人中，4.2%的病人伴有恶心[4]。国内有研究证实15.16%的病人表现为搏动性头痛[17]。在我们的研究当中，几乎所有的病人均满足日常活动不加重头痛这一特点。这种结果差异可能是因为我们对诊断标准的把控更为严格，而且有至少一个月的头痛日记的记录，以及研究人群可能不同。

表2 根据ICHD-3β诊断的TTH病人的头痛特征Table2 Diagnostic features of TTH according to ICHD-3β

欧洲指南推荐阿米替林为TTH预防性用药的A级推荐用药。但是，临床上阿米替林的治疗效果并不是很理想，其有效率在30%～50%。并且，阿米替林有一定的不良反应，临床上病人经常会出现的是口干、嗜睡。本研究发现，养血清脑对于治疗紧张型头痛也有一定的效果。并且，当阿米替林联合养血清脑使用时，病人的治疗效果相对更好。

本研究仍然存在一些限制。首先，这是一个基于神经内科门诊的研究，我们无法得到基于人群的TTH的患病率。其次，因此我们的入选标准比较严格，所以我们的数据无法用来计算诊断标准的敏感性和特异性。

本研究对重庆15家医院的神经内科门诊中的TTH病人进行了临床特征分析以及首次对ICHD-3β中的TTH诊断标准进行临床测试分析。TTH的临床特征主要为起病年龄在44岁左右，表现为非搏动性、轻中度、日常活动不加重头痛。在临床诊断中，非搏动性头痛与日常活动不加重头痛可能是临床筛选TTH病人很重要的两点。中成药可能为紧张型头痛的治疗提供一种新的思路。