肺炎克雷伯菌的临床分布及药物敏感性变迁分析

张伟珍 杨雪静⋆ 王智慧

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumonine，KPN）属于肠杆菌科克雷伯菌属，是一种革兰阴性杆菌。好发于亚洲地区［1-2］。KPN通过产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、碳青霉烯酶（KPC）等，对多种抗菌药物耐药［3］。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，特别是三代头孢菌素类［4］和碳青霉烯类抗菌药物［5］的广泛使用，引起KPN感染及耐药性不断上升。作者对2012年至2016年本院临床分离的KPN菌株的分布情况及药物敏感性进行分析。

1 临床资料

1.1 菌株来源 收集2012年1月至2016年12月本院临床各科室住院患者送检的各类标本中分离到的KPN，剔除同一患者同类标本多次分离的重复株。科室包括血液科、肿瘤科、神经内科、肾内科、消化科、呼吸科、风湿免疫科、脑外科、心胸外科、老干部科、皮肤科、五官科、儿科、妇科、乳腺科、肛肠科、针灸科、内分泌科、骨伤科、普外科。送检的标本包括血液、中段尿、脓肿、粪便、关节液、胸腹水、痰液、咽拭子、脓液、分泌物等。

1.2 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、产酸克雷伯菌ATCC700324。

1.3 仪器与试剂 GN鉴定卡（批号：241393240）、AST-GN16药 敏 卡（ 批 号 ：1130110403）、VITECK 2 Compat全自动细菌鉴定药敏分析仪、BACT/ALERT 3D血培养仪、哥伦比亚血琼脂培养基（批号：1005602770）、麦康凯琼脂培养基（批号：1005602780）、巧克力琼脂培养基（批号：1005592500）、M-H琼脂培养基（批号：1005588170）均为生物梅里埃产品。头孢他啶（批号：1814259）、头胞哌酮/他唑巴坦（批号：1756505）购自OXIOD公司。

1.4 方法 （1）菌株鉴定：依据《全国临床检验操作规程》（第4版），采用GN鉴定卡，按说明书进行操作。（2）抗生素敏感试验：头孢他啶、头胞哌酮/他唑巴坦按美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐的琼脂纸片扩散法操作，即取过夜培养的菌落配制成0.5麦氏菌悬液，涂布于MH琼脂，贴药敏纸片，过夜孵育后测量抑菌圈直径。其它抗生素药敏试验采用机器法，即用AST-GN16药敏卡进行上机操作测定最低抑菌浓度（MIC）。依据CLSI标准判读药敏结果。

1.5 统计学方法 采用whonet5.6软件对所有数据进行分析。

2 结果

2.1 2012年～2016年KPN检出率 见表1。

表1 2012年～2016年KPN检出率（%）

2.2 2012年～2016年KPN感染部位分布情况 表2。

表2 2012年～2016年KPN的临床标本来源构成比［株，（%）］

2.3 2012年～2016年KPN的科室分布 见表3。

表 3 2012年～2016年KPN的科室分布构成比（%）

2.4 呼吸道来源标本药物敏感性分析 从呼吸道标本中分离的KPN菌株对氨基糖苷类的耐药率变迁较小，对阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，对碳青霉烯类、喹诺酮类及第三代头孢菌素类的耐药率有所增长。耐药率增长较大的抗生素有氨曲南、厄他培南、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南和左旋氧氟沙星。KPNESBL的检出率逐年递减。该菌在2012年时，KPN耐药率＞50%的仅有头孢唑林一种药物，而在2016年，耐药率＞50%的药物增长至8种，其中有氨曲南、厄他培南、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑林和左旋氧氟沙星。

2.5 尿液来源标本药物敏感性分析 在尿液标本中，KPN耐药率＜20%的抗菌药物有：阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、妥布霉素、亚胺培南，对呋喃妥因、庆大霉素、三代头孢和妥布霉素的耐药率有下降的趋势。在2012年时，耐药率＞30%的药物有9种，而2016年相应的数据减少至6种，其中一直保持在该范围的抗菌药物有呋喃妥因、复方新诺明、环丙沙星、头孢他啶和左旋氧氟沙星。

2.6 血液来源标本药物敏感性分析 血液标本中分离的KPN对绝大部分抗菌药物的耐药率均有降低趋势，其中2016年耐药率＜10%的抗菌药物有阿米卡星和妥布霉素。5年间，耐药率降低较快的有氨曲南、呋喃妥因、头孢吡肟、头孢曲松。2012年耐药率＞50%的抗生素有氨曲南、厄他培南、复方新诺明、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松等，但在2016年上述抗生素的耐药率均降低至＜50%。

2.7 脓肿来源标本药物敏感性分析 来源于脓肿的KPN较其他标本的耐药情况低。其中脓肿标本中的KPN对阿米卡星的耐药率最低，2012年与2014年未检测到其耐药株，但对复方新诺明和头孢唑啉的耐药率相对较高。2012年～2016年期间，该菌对抗生素的耐药性均＜40%。其中对阿米卡星、厄他培南、头孢他啶、妥布霉素和亚胺培南的耐药率不＞20%。2016年KPN对抗生素的耐药率均＜30%。

2.8 临床不同标本来源的KPN药物敏感性分析 对亚胺培南而言，呼吸道、血液、中段尿、脓肿标本分离的KPN耐药率分别为47.5%、13.7%、30.4%、15.8%，血液、脓肿部位的耐药率较低。对头孢他啶而言，脓肿部位的耐药最低（15.8%），血液、呼吸道标本的耐药率较高，分别为62.2%、55.2%。对左旋氧氟沙星、环丙沙星而言，耐药率由高到低的次序为：呼吸道＞中段尿＞血液＞脓肿，其耐药率分别为：50.5%、35.5%、39.1%、21.1%。对头孢吡肟而言，耐药率由高到低的次序为：呼吸道＞脓肿＞血液＞中段尿，耐药率均＜30%。耐药率最低的为中段尿（13.7%）。对哌拉西林/他唑巴坦而言，耐药率最高的为呼吸道标本（51.3%），耐药率最低为中段尿（17.1%），血液的耐药率达40%。对头孢曲松而言，脓肿的耐药率最低（15.8%）、血液的耐药率达35.7%。

3 讨论

KPN是一种重要的条件致病菌，是人类皮肤、肠道等部位的常居菌群［6］。当机体免疫力下降、使用免疫抑制剂或使用抗菌药物导致菌群失调后，即可引发感染，包括尿路感染、脑膜炎和肺炎等［7-10］。报道显示，KPN的检出率已位居医院感染常见革兰阴性杆菌中的第2位［11］。由于抗生素的广泛使用，使细菌自身新的耐药基因生成及对抗菌药物的选择性压力增大，导致近年来KPN的耐药情况发生变化［12］。

本资料结果显示，2012年至2016年KPN的检出率有所上升，但在2016年检出率有所降低，仅为14.4%。这可能是由于医院更注重环境消毒，有效减少医院内交叉感染，使感染率降低。因此，采取有效的消毒隔离等措施，可以起到防止KPN在医院感染中发生。

本资料中，分离出KPN的临床标本有痰液、肺泡灌洗液等呼吸道标本、血液、中段尿、无菌体液、脓肿和分泌物等，其中呼吸道、血液以及中段尿是该菌的三大来源。脓肿KPN分离率也有上升的趋势。

KPN检出率较高的科室有肿瘤科、血液科、呼吸科、神经科、胃肠外科，这表明KPN感染的患者多为老年、病情重、免疫力低下的人群。这些科室常采用侵入性操作治疗，如机械通气、留置导尿管和内镜等，导致患者自身的正常菌群移位进入下呼吸道、泌尿系统和其他部位从而引起感染。因此，这些科室今后应加强消毒隔离，尽量减少侵入性治疗等措施，降低该菌的感染率。

不同感染部位KPN的耐药情况不同，血液、脓肿部位对亚胺培南的耐药率较低。来源于不同标本的KPN的耐药情况并不相同，对呋喃妥因、复方新诺明和头孢唑啉有相对较高耐药率，其中对头孢唑啉的耐药率一直较高。本资料中，KPN对氨基糖苷类药物如阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，除去个别年份，其耐药率一直维持在＞20%，甚至在脓肿标本未出现耐药的情况。这两种氨基糖苷类药物的耐药机制均是与细菌核糖体的30S小亚基发生不可逆的联结，抑制mRNA的转录和蛋白质的合成，使翻译失败，进而破坏细胞壁的完整性，致使细胞膜被破坏使细胞死亡，以此起到抗菌作用。在本资料中，这两种药物能够有效的抑制KPN，但由于阿米卡星和妥布霉素本身存在较大的毒副作用，因此临床用药需谨慎［12］。