急性脑梗死患者静脉溶栓评估后未行溶栓治疗原因分析

楼晓倩

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，致死率和致残率较高。脑梗死急性期的治疗直接影响预后，因此寻找有效的治疗方法特别重要。早期静脉溶栓治疗可能是治疗急性脑梗死最有效的方法［1］，其可以使血管获得早期灌注，使局部脑缺血造成的神经缺损症状和体征得到缓解。2017年世界卒中日宣教静脉溶栓能提高缺血性脑卒中患者30%良好预后几率［2］。然而早期静脉溶栓治疗比例仍然较低，目前我国仅2.4%［3］。本文回顾性分析静脉溶栓评估后未实施溶栓治疗的原因，以期为临床实践提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月至2017年10月本院急诊就诊及院内发生6h内的急性脑梗死患者336例，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［4］诊断标准，静脉溶栓评估标准为《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐的适应证和禁忌证标准，其中男205例，女131例；年龄35～96岁。

1.2 方法 记录所有患者一般资料、NIHSS评分、头颅CT、心电图、血常规、生化、血凝功能、患者及家属是否知情同意等结果。3h内rt-PA适应证：（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。（2）症状出现＜3h。（3）年龄≥18岁。（4）患者或家属签署知情同意书。禁忌证：（1）近3个月有重大头颅外伤史或卒中史。（2）可疑蛛网膜下腔出血。（3）近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。（4）既往有颅内出血。（5）颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤。（6）近期有颅内或椎管内手术。（7）血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg。（8）活动性内出血。（9）急性出血倾向，包括血小板计数＜100×109/L或其他情况。（10）48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）。（11）已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15s。（12）目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如AP.I.r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）。（13）血糖 ＜2.7mmol/L。（14）CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。相对禁忌证：（1）轻型卒中或症状快速改善的卒中。（2）妊娠。（3）痫性发作后出现的神经功能损害症状。（4）近2周内有大型外科手术或严重外伤。（5）近3周内有胃肠或泌尿系统出血。（6）近3个月内有心肌梗死史。3～4.5h内重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓的适应证：（1）缺血性卒中导致的神经功能缺损。（2）症状持续3～4.5h。（3）年龄≥18岁。（4）患者或家属签署知情同意书。相对禁忌证在前基础上补充：（1）年龄＞80岁。（2）严重卒中（NIHSS评分＞25分）。（3）口服抗凝药（不考虑INR水平）。（4）有糖尿病和缺血性卒中病史。6h内尿激酶溶栓适应证：（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状（2）症状出现＜6h。（3）年龄18～80岁。（4）意识清楚或嗜睡。（5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变。（6）患者或家属签署知情同意书。按照指南推荐的适应证和禁忌证标准进行静脉溶栓治疗评估，然后对未实行溶栓治疗患者临床资料进行原因分析。

2 结果

6h内静脉溶栓治疗评估336例，其中实施静脉溶栓治疗59例（17.6%），平均起病至静脉溶栓时间（4.00±0.53）h。未行溶栓治疗277例（82.44%），未溶栓原因主要有神经功能缺损症状轻微或快速好转173例（62.45%），患者家属拒绝39例（14.07%），起病时间不确切（如醒后卒中）22例（7.94%）等，见表1。

表1 急性脑梗死患者未溶栓治疗原因（n=277）

3 讨论

缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的有效性已经得到证实，动物实验表明脑组织持续缺血达6h，缺血半暗带即开始消失和显示不清，脑组织损伤将不可逆。本资料显示，336例患者均在时间窗内，溶栓率却有17.6%，因此有必要分析其主要原因以期提出改进措施。

本资料显示，因神经功能障碍症状轻微或快速好转的占未溶栓比例62.35%，为最主要原因。尽管在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐的适应证和禁忌证标准中轻型卒中是溶栓治疗排除标准或禁忌证之一，约30%～60%溶栓窗内入院的急性脑梗死因症状较轻而未进行溶栓［5］。但国内外多项研究证实，轻型卒中的患者虽然症状轻微，但25%～35%的患者在出院时或发病90d后有不同程度的残疾。近20年，主要的大型随机对照临床试验入组的急性脑梗死患者的病情严重程度有逐渐下降趋势，这些趋势均表明轻型卒中的溶栓治疗逐渐被医师所接受。尽管2015年后作者已经采取新的指南标准，轻型卒中不再列为禁忌证，但仍有较高比例患者选择不溶栓，原因分析可能是：（1）家属由于对溶栓治疗的不理解，害怕承担出血及严重并发症的风险，对眼前的轻型症状或快速好转症状满足，无法客观性看到疾病进展后患者状态。（2）医师在有限条件及时间内无法对此类患者进行进一步磁共振或血管的评估，无法估计及预料进展性卒中的发生几率。（3）家属对经济问题、用药效果问题等诸多考虑。（4）对高龄或有基础疾病患者家属宁可采取保守治疗。

起病时间不确切占本组资料未溶栓比例的7.94%。其中约25%～30%的脑梗死在睡眠中发病，醒来后才发现，又称醒后卒中，由于具体发病时间不确切，目前大多数依据睡前时间为发病时间，使部分患者丧失溶栓机会。然而国外有研究表明，选择特定临床特点和影像学的醒后卒中患者溶栓治疗，依然是获益的［6］。

严重神经功能障碍（NIHSS评分＞25分）占本组资料不溶栓原因5.77%，多数患者有意识障碍、肢体严重瘫痪、凝视、癫痫发作等临床表现，常见于房颤致心源性脑栓塞患者，此类患者静脉溶栓效果较差，根据时间就是大脑的理论，是否直接取栓还是先溶栓再取栓，仍是目前需要进一步研究的问题。但多项研究表明心源性栓塞的患者早期静脉溶栓治疗仍有助于改善患者预后［7］。

分析上述原因可以改进的措施：（1）院内开展磁共振灌注成像，对于神经功能症状轻微或快速好转的患者甚至醒后卒中患者，若弥散加强成像（DWI）和灌注成像（PWI）的严重不匹配，即核心梗死区与可挽救脑组织相差大，即使是目前症状轻微或快速好转的患者可考虑溶栓治疗。（2）加强对大血管的评估，也有助于发现轻型卒中进展的风险，使医师向家属更好的解释不溶栓可能发生的后果。（3）医师应及时向患者及家属说明溶栓治疗的重要性及迫切性，增强医患双方的信任，尽量避免因过多的考虑与纠结错失溶栓时间。（4）对于严重神经功能障碍，考虑心源性脑栓塞或大动脉梗死患者，可在谈话静脉溶栓同时给予取栓的决策建议，争取不延误时间。