DSA三维导航技术在子宫动脉栓塞治疗中的应用

杨松 吴娟 徐新建 朱芮 季文斌

随着微创检测治疗技术在妇产科迅速发展，子宫动脉栓塞术（UAE）也逐渐应用于临床，在减少子宫出血量及保存患者子宫方面有着重要的意义［1］，但盆腔血管解剖复杂，部分子宫动脉与周围血管重叠，尤其是伴有剖宫产手术史及子宫肿瘤病史的患者，这导致子宫动脉的分叉位置显示困难，增加插管难度。作者采用旋转数字减影血管造影（DSA）三维重建图像与实时二维透视图像融合，将DSA三维介入导航技术应用于子宫动脉栓塞介入治疗中，取得良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年5月至2017年2月本院三维导航技术辅助下行UAE治疗患者59例。年龄20～52岁，平均年龄35岁。基础疾病为子宫切口妊娠38例，切口妊娠合并前置胎盘7例，前置胎盘5例，子宫肿瘤4例，子宫肌瘤、腺肌症、切口妊娠合并肌瘤、肿瘤合并肌瘤、妊娠晚期胎儿畸形各1例。在栓塞过程中行造影及CBCT检查明确靶血管。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）UAE方法：采用GE Innova 4100型数字减影血管造影机（美国通用公司），常规消毒铺巾、局部浸润麻醉，用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉成功后置入5F血管鞘（日本泰尔茂），导丝导引下置入5FC2导管（美国强生），分别作双侧髂内动脉DSA造影（部分做3D-DSA），了解血管解剖位置；将导管超选择至双侧子宫动脉，造影确认避开膀胱动脉等重要器官血管后，将明胶海绵颗粒与稀释后的对比剂混悬液缓慢注入子宫动脉，致血流减慢，直至靶血管血流终止；栓塞后将造影导管头端置于所栓塞子宫动脉开口近端髂内动脉并紧邻子宫动脉开口处，证实子宫动脉主干完全栓塞，其它相邻动脉无明显影响［1］。（2）三维导航方法：介入医师对髂内动脉进行“冒烟”或常规DSA造影后，对于子宫动脉开口位置显示不佳或超选择性插管有困难的患者，可尝试用三维导航技术。先进行三维DSA数据采集和三维图像重建，形成整个兴趣区的血管树。具体步骤为：①旋转三维成像：选择DSA-3D程序，固定患者后先行C臂X线荧屏检测，将兴趣部位调至视野中心，通过系统位置键选择预置位置，C臂X线荧屏检测确认，按下机器操纵按钮使机器C臂自动倾斜至停靠为止；设置高压注射器参数（注射速率4ml/ s，对比剂总量12ml，压力400kpa），上述程序准备就绪，向患者发出指令并瞩其配合，按下手闸曝光开关，DSA机架进行2次采集，将采集的原始图像（见图1A）传至图像处理工作站（workstation 5.0，GE医疗）进行三维图像后处理，生成三维血管图像（见图1B、C）。②三维图像与二维透视融合阅读生成的三维DSA血管图像，寻找子宫动脉的最佳显示图像（见图1B、C），将该幅图像传至检查室的悬吊参考显示器上，按下床旁控制器上的AUTO按钮，机架自动运动至产生该图像的机架位置；C臂X线荧屏检测确认，系统通过计算生成一幅图像，然后将该图像发送系统的参考资料存储装置中，通过消减叠加功能，使生成的一幅图像中包含二维和三维实时图像信息（见图1D），操作医师还可以根据介入治疗的特殊需要，使用操作杆对图像进行叠加消减，从而帮助导丝尽快定位（见图1E、F），提高超选择性插管的成功率。

图1 3D-DSA三维重建图像

2 结果

本组59例患者均行双侧子宫动脉栓塞治疗，其中22例（37侧）患者子宫动脉采用三维导航技术辅助插管，59例患者均成功行子宫动脉栓塞治疗，其中2例患者使用微导管，1例合并子宫内膜癌及子宫肌瘤病史，另1例患者切口妊娠介入栓塞后2个月再次妊娠行子宫动脉栓塞；栓塞成功率100%。

3 讨论

UAE在治疗与预防宫内出血及保存患者子宫方面，疗效显著，已广泛应用于临床［1］。但盆腔血管解剖复杂，部分子宫动脉与周围血管重叠，尤其是伴有剖宫产手术史及子宫肿瘤病史的患者，常导致子宫动脉起始部位置显示困难，如何在子宫动脉成功栓塞的同时降低插管的难度成为UAE术的研究方向。三维旋转DSA技术在颅内动脉瘤的介入治疗中被广泛认可［2-3］，近年来有学者将其应用至肝脏的介入治疗中［4］。作者尝试将旋转DSA的三维导航技术应用至子宫动脉栓塞治疗中，国内外相关文献报道较少。

单纯常规DSA造影虽然能够显示髂内动脉及其多级分支的解剖、走行，但前后方向分布或走行迂曲的血管大多发生重叠，尤其对于有剖宫产手术史及肿瘤病史的患者，盆腔的血管通常走形异常，常难以判断子宫动脉的开口位置，易发生误判导致错误的插管途径，延长了手术时间并增加血管痉挛或损伤的可能性。如多方位、多角度观察血管的走行与分布需多次造影，如观察子宫动脉与髂内动脉的夹角及空间位置关系，则需正侧位投照或2次插管造影，有时需要多角度斜位投照，延长手术时间，加大对比剂的用量，甚至还需更换多种导管［4］。

三维导航技术是用于血管介入治疗最先进的可视化技术，其将二维实时透视图像与三维图像融合，从而在实时图像上显示额外的解剖信息［5］。可以使用多种三维数据（如三维血管图像、类CT 图像等），在任何投照角度、缩放比例、源-像距值和治疗床位置生成融合图像，帮助了解子宫动脉的形态结构、位置和路径，从多方位多角度进行观察，避开血管重叠、血管弯曲导致的假阳性结果，为介入治疗提供准确的定位图像，解决复杂子宫动脉介入治疗问题［5-6］。本组采用三维导航技术辅助插管对22例（37侧）患者，成功行子宫动脉栓塞治疗，其中2例患者使用了微导管，1例合并子宫内膜癌及子宫肌瘤病史，另1例患者切口妊娠介入栓塞2个月再次妊娠行子宫动脉栓塞；栓塞成功率100%。由于介入治疗操作时间缩短，间接降低医师和患者接受的辐射剂量。

总之，应用三维导航技术实施子宫动脉栓塞治疗，可提高定位准确率，降低寻找靶血管的难度，降低介入手术的风险，减少对比剂的用量，缩短手术操作时间，降低患者及医师接受放射线辐射剂量，在妇产科介入治疗中有较好的应用前景。