浅谈公立综合医院内部控制建设

高萍

摘要：财政部2015年印发的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）要求单位全面建立、有效实施内部控制，确保内部控制覆盖单位经济和业务活动的全范围，贯穿内部权力运行的决策、执行和监督全过程，规范单位内部各层级的全体人员。《指导意见》对包含公立综合医院在内的行政事业单位内部控制建设提出了更高要求，要求单位全员参与，覆盖单位活动全范围，贯穿单位活动全过程，强调了全面性。本文从医院内部控制建设的目标和要求入手，分析公立综合医院内部控制建设的现状，并试着提出改进的意见和建议。

关键词：医院；内部控制；内控；公立

公立综合医院是我国医疗服务体系中重要的主体，是解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，它关系人民健康，肩负着救死扶伤的重大使命，它具有规模大、影响人群广的特点，他们基本上都拥有庞大的国有资产、现金流量巨大，经济和业务活动中潜在风险点多。随着医疗制度改革的不断深入，逐步完善公立综合医院内部控制建设意义重大，能大大提高国有资产的运行效率，为广大人民群众提供更高效的医疗卫生服务，取得更大的社会效益。

一、公立综合医院内部控制建设的目标及要求

公立综合医院的内部控制建设是指医院为实现控制的目标，通过制定一系列的制度、实施措施和执行程序，对医院的经济和业务活动的风险进行防范和管控，因此，要搞好医院内部控制建设，首先要搞清目标，找准方向。

（一）合理保证医院经济和业务活动合法合规，内部覆盖要全面

医院的内部控制建设不仅要涉及到医院的预算业务、收支业务、资产管理、政府采购业务、建设项目、合同等经济活动，医院的业务活动、比如门诊检查、门诊住院诊疗、病案保管、信息系统运行、窗口服务等也都要纳入内部控制的范畴，这样才能全方位将所有直接或间接的风险管控起来，保证医院在进行这些活动的时候有规可依，有规必依，避免医院遭受经济和名誉的损失。

（二）合理保证医院国有资产安全和使用有效

公立综合医院规模较大，国有资产的占有量大，医疗服务门诊全额提前付费、住院预交付费的支付方式使得每日现金流量巨大；同时，医疗救治需依赖大量的专业设备和业务用房，使得医院资产中固定资产比例较大；另外，医保基金申报由医院垫付的方式，使得医院有大量的应收医疗款；因此，如何保证医院大量的货币资金、固定资产、应收医疗款等国有资产的安全和有效使用是内部控制的重要目标。

（三）合理保证医院财务信息真实完整

真实完整的财务信息有助于公立综合医院的管理者、上级主管部门和财政部门了解其财务状况、运营成果和现金流量，评价其管理者的履职情况，并以此做出管理决策，促进改善医疗服务质量，提高社会效益。

（四）有效防范舞弊和预防腐败

公立综合医院国有资产规模大，在日常业务活动和重大经济活动比如资产采购、基建项目等方面，容易发生舞弊行为，滋生腐败，造成国有资产流失，因此有效防范舞弊和预防腐败应作为内控重要目标。

（五）提高医院公共卫生服务的效率和效果

公立综合医院的使命就是代表国家提供公共卫生服务，满足广大人民群众的就医需求，使群众有地方看病，能看得起病，能看得好病，只有不断的提高公共卫生服务的效率和效果才能更好的完成上述使命。

二、公立综合医院内部控制建设现状分析

（一）城市综合医院内部控制建设缺乏有效的组织

《行政事业单位内部控制规范（试行）》规定：“单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责”，而实际上大部分公立综合医院位负责人对内部控制建设的认识不够，相关法规了解不多，基本上由财务部门负责人和总会计师去主导和开展医院的内部控制建设，这使得内部控制建设在医院管理中的地位大打折扣。

（二）内部控制建设覆盖内容不全面

目前，大部分公立综合医院内部控制覆盖的内容均为单位经济活动的风险，而且未全部覆盖所有经济活动的风险，其中预算业务的内部控制非常缺乏，业务活动的风险控制也基本未涉及。

（三）内部控制建设全员参与不够

内部控制体系的建设应该是医院全体人员共同的工作和目标，但目前，大部分公立综合医院的内部控制建设涉及的人员仅限于财务部门和内部审计部门，其余人员不知道内部控制为何物，更不知道与其有关，这就使得内部控制建设这一需要全员参与的任务变得异常艰巨，面临人员不足、其余部门不理解、沟通不畅等重重困难。

（四）内部控制建设实施过程中缺乏技术支撑，存在对业务了解不够、风险点把握不准确，制度建设不到位等问题

由于目前公立综合医院参与内部控制建设的人员大多为财务人员和审计人员，且多为兼职，这有以下缺陷；首先，兼职存在时间不足的缺陷，时间缺乏难免存在完成任务赶进度工作做得粗放的问题；其次，财务人员和审计人员可能对财务风险的把控比较有技术优势，但由于对医院其他经济和业务活动的不熟悉，很可能在内控建设的过程中遗漏很多重要风险；第三，公立综合医院长期受行政管理影响，财务和审计人员的财务水平包括内控建设的水平较低。

（五）医院内部控制建设缺乏有效的内部监督和自我评价

绝大部分医院目前处于内部控制建设的基础阶段，就是对经济活动的风险采取手段进行控制，没有设立专门的独立于管理层之外的内部监督部门，对内部控制的组织和实施进行监督，并对内部控制建设的成果进行评价，促使对内部控制根据评价的结果进行改进和修正。即使有少部分医院建立了自己的内部监督部门，但是其独立性都较差，无法脱离管理层，且涉及的工作基本上只是對日常收支业务、项目建设资金支付等经济活动的审计监督。

三、改善公立综合医院内部控制建设现状的对策

（一）医院负责人要重视内控建设，加强宣传工作，积极动员全员参与

加强医院负责人对内部控制建设的认识和重视，由医院负责人对内部控制建设负责，成立专门的内控部门或者指定牵头部门设置专门的内控建设岗位，提高其在医院运营管理中的地位，站在医院整体的角度去宣传和灌输内部控制在医院管理中的不可替代的作用，保证其组织有效。这不仅有利于各个部门和全院每一个职工对内控建设的了解、接受甚至主动参与，形成全局观；而且能够保障有足够的人力去开展工作。医院分管财务的领导或者财务部门负责人，应该主动向单位负责人汇报内控建设的相关法规、重要性，提醒单位负责人领导全院开展内部控制建设工作。牵头部门要按照单位负责人的指示设置专门的部门或者岗位，明确各自的职能职责，避免职能交叉、权力和责任缺失或过于集中。

（二）构建专业团队，加强技术培训，保证相关人员有足够的专业能力去胜任内控建设

内部控制建设首先要做到全院上下思想统一，其次就需要有足够的具有专业胜任能力的人去执行。医院需要构建一支专门的内部控制建设专业团队，这个团队应该包括两类人，一类是对业务活动和经济活动的各个环节甚至细节十分熟悉的人，这类人可以从涉及各个业务和经济活动的部门中选拔优秀者，他们的任务是给内控建设提供准确的业务和经济活动的信息，便于找准风险点；另一类是对内控建设的要求、控制方法、制度建设、制度实施等精通的管理性人才，这类人一般专门引进或者从财务、审计中培养。由于公立综合医院内部控制建设知识目前相对匮乏，因此医院尤其要加强对第二类人的培训，提供外出交流和学习的机会，同时可以借助中介机构进行专业培训，只有这两类人都能足够专业才能把内控建设的基础打好，才能把风险点找准、方法找对、制度构建好并有效实施。另外，如果以医院目前的专业能力自己進行内控建设确实有困难，可聘请专业的中介机构对医院进行内控建设。

（三）加强公立综合医院全面预算管理

凡事“预则立，不预则废”，可见事先规划的重要性、预算的重要性。长期以来，公立综合医院行业财务管理水平普遍较企业低，且受行政管理影响较大，在新的医院财务管理制度颁布之前基本只对财政补助部分的收支进行预算管理，但实际上，公立综合医院有绝大部分收支属于自筹资金，他们长期处于预算之外，直到2012年新的医院财务管理制度对医院提出全面预算管理的要求后医院才逐步将其纳入预算。尽管如此，但由于自身缺乏全面预算管理的经验和知识，国内可以借鉴的成功经验较少，且由于追求目标的不一样也无法完全复制企业成功经验，因此目前很多医院全面预算都处于搭架子的阶段。要想将内部控制建设搞好，采用预算控制，加强对经济活动的预算约束是一个重要手段，因此必须首先将全面预算工作搞好。

（四）建立有效的内部控制建设监督和评价机制，督促医院内部控制建设有效实施，不断完善

医院应成立专门的内部监督部门，负责对内控建设实施情况的日常监督和评价，内容要涉及所有经济活动和业务活动。同时，由于公立综合医院的特性，要保持内部监督部门的独立性是较难实现的，且专业能力有待提高，因此可以定期聘请专业的中介机构对医院的内部控制建设的实施进行评价，将评价结果与相关人员绩效考核结合，督促其改进和完善。另外，公立综合医院的上级主管部门和同级财政部门应充分发挥监督和评价作用，保证医院内部控制有效实施和不断完善，提高公共卫生服务效率和社会效益。

（五）在内部控制建设中重点关注医院经济和业务活动中的重大风险，避免遗漏，特别是业务活动中的重要风险

目前，绝大部分公立综合医院在进行内部控制建设的时候，对收支业务、政府采购业务、资产管理、建设项目管理等经济活动的风险基本上能够足够重视，风险点也较为熟悉，但对全面预算和业务活动的风险控制就明显涉及得不够。因此，医院在内控建设的时候要特别重视预算业务的内部控制建设，要从预算的编制、批复、执行、决策和评价各个环节去制定相应的风险控制措施，保证全面预算有效实施。另外，在公立医院内部控制建设过程中，还应重视以下经济和业务活动中的风险：第一，公立综合医院除了提供最常见的医疗服务等非应税项目外，还会提供进修培训、房屋租赁或者其他形式的应税经营项目，这些经营项目取得的收入应该按照国家税法相关规定缴纳增值税及附加税、所得税等，很多医院认为自己是非营利性医院往往忽略了自己的纳税义务，存在违反国家税法的巨大风险。第二、由于医疗制度的历史原因，药品、耗材在医疗市场的特殊地位，容易发生医务人员接受商业贿赂的腐败风险。第三，公立综合医院是医疗事故和纠纷的多发主体，应重视该重大风险，制定相应的预防措施和风险分担措施，提高医务人员执业信心，避免医院遭受经济和名誉损失。第四、随着人民群众日常生活和办公信息化水平的提高，医疗业务活动的实现越来越依赖信息化手段，自动划价、一卡通、电子病历、电子处方、自助机收费、微信支付、支付宝支付等等，医院在进行内控建设的过程中，应重点关注这些信息化下隐藏的风险，比如系统数据安全、系统故障导致的多收或少收等，应制定相应的控制措施规避这些风险。

参考文献：

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