余在先主任医师辨治腹泻型肠易激综合征经验探析

靳浩 余在先

【摘 要】 腹泻型肠易激综合征是一种临床上比较常见的功能性肠病，该病迁延难愈， 严重影响患者的生活质量。余在先主任医师从事消化临床工作多年，治疗该病用药经验丰富，其认为该病发病以脾虚为本， 肝郁脾虚为病机关键， 治疗上， 以健脾利湿为主，疏肝理气为辅，取得了确切的临床疗效。

【关键词】 腹泻型肠易激综合征；余在先；经验探析

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）01-0089-02

余在先主任医师系山西中医药大学附属医院脾胃科主任，硕士生导师，从医30余载，擅长治疗消化系统疾病。每遣方用药，均细致到位。笔者自2015年以来师从余在先主任医师，获益良多，现将其治疗腹泻型肠易激综合征经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

肠易激综合征（Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome，IBS-D）是一种临床上比较常见的功能性肠病，以腹泻、腹痛为主要表现，其特征是肠道壁无器质性病变，但整个肠道对刺激的生理反应有过度或反常现象[1]。腹泻型肠易激综合征主要临床表现是反复发作性腹痛、腹泻、腹泻物质稀量少，常伴焦虑、情绪不稳定、失眠等全身症状。该病症状顽固，易复发，迁延难愈，严重影响患者生活质量。我国IBS-D的发病率处于较高水平[2]。西医对此病的发病机制尚不明确，临床多采用对症治疗。 中医学中并无“腹泻型肠易激综合征”，但依据其临床表现，可归属为“泄泻”、“腹痛”等范畴，其发病病位在脾胃、大肠、小肠，涉及脾、胃、肝等多个脏腑，中医药治疗该病有一定优势。其病因病机主要为各种原因导致的脾胃气机升降失常、运化失职，肠道泌清别浊，传导失司，從而影响水湿运化致泄泻；气机阻滞致经脉痹阻或失养，致不通则痛或不荣则痛。

脾胃属土，为气血生成运化之源，脾主运化，在食物消化和运化水湿方面发挥有重要作用；胃主受纳，有腐熟食物的功能，胃气宜降和；大小肠司泌清浊、传导，是食物再消化、排泄，水湿再吸收、排泄的重要场所；肝主疏泄，喜条达恶抑郁，“土得木则达”，肝调畅气机而主疏泄，通过调节气的运行而助脾胃完成受纳、运化、升降的过程，若情志不遂、郁怒伤肝致肝失条达、肝气横逆犯脾，会使脾胃升降运化的功能失调，气机受阻，出现腹痛、腹胀、腹泻等症。肝失疏泄，脾胃运化失常，小肠泌浊失司，大肠传导失常，均可使水湿不化，水谷不分而发为泄泻。该病关键在于肝郁、脾虚致气机阻滞和水湿分布异常[3]。

2 论治要点

2.1 健脾利湿为主 脾运化水谷，产生精微、糟粕等，运湿而恶湿，脾虚运化无权，生化乏源，无力输布脏腑四肢，则面色萎黄、神疲倦怠，水谷不分则清浊不分，大便次多、稀溏；脾虚为湿，致水湿分布异常，脾虚生湿，湿邪困脾，致症状迁延难愈。故治疗关键在于健脾利湿，临床常用参苓白术散合平胃散，前者长于健脾化湿，后者长于燥湿运脾，配合使用效果更佳。

2.2 疏肝理气、宁心安神与健脾和胃相结合 情志不遂、郁怒伤肝致肝失条达、肝气横逆犯脾，使脾胃升降运化的功能失调，腹中气机不利，不通而痛，治疗上宜肝脾同治，疏泄肝木调畅气机以止痛，临床常选用痛泻药方；现代生活压力大，使得情志、精神心理因素成为重要的致病因素，临床常出现焦虑、情绪不稳定、失眠等症状，常选用茯神、首乌藤、炒酸枣仁等宁心安神，缓解失眠症状；脾虚运化失常，则饮食减少，临床常予焦四仙、炒莱菔子健脾和胃。

2.3 慎用收敛止泻药 腹泻虽是此病核心，但不宜过度选用收敛止泻的药物，因湿邪未去，应因势利导，如大禹治水，宜疏不宜堵，若过度收涩，一则闭门留寇；二则夹杂它邪而又生变证。慎用收敛，也非绝对，临床应用中，乌梅较其它收敛止泻药，虽亦有敛邪之虞，但更具敛阴生津之效，能有效预防腹泻伤阴脱津，现代药理证实[4]乌梅能增强机体的免疫功能，从而增强机体对非特异刺激的防御能力，此外还可调节肠道微生态，若少量使用，可获得满意疗效。

3 验案举例

患者吕某某，女，45岁，2016年10月8日初诊。主诉：大便次数增多3年，加重1周。患者3年前因进食生冷始现大便次数增多，2～3次/d，便质稀溏，无黏液脓血便，时有便前腹痛，便后缓解，就诊于当地医院服用止泻药（具体不详）后症状有所缓解，但每因饮食不节或情志不遂复发；2015年4月于当地医院行电子结肠镜检查示：结直肠粘膜、血尿便常规及便培养均未见明显异常。1周前患者进食水果后大便次数增多，为求进一步诊治，就诊于我院脾胃科门诊。现症见：大便次数增多至3～5次/d，便质稀水样，无黏液脓血，便前腹痛，便后痛减，纳呆，易疲劳乏力，小便调，睡眠欠佳，舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉弱。复查血常规、便常规、便培养及电子肠镜均未见明显异常，余在先主任医师予西医诊断为腹泻型肠易激综合征，中医诊断为泄泻，肝郁脾虚证，治以疏肝理气，健脾利湿止泻。处方：健脾止泻汤（自拟方）加减。药用：党参、生白术各20g，茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆、炒白芍、防风各10g，炒麦芽15g，炒酸枣仁30g，乌梅、甘草各6g。7剂，日1剂，水煎400mL，分早晚温服，嘱患者注意饮食，调摄情志。

2016年10月15日二诊，患者症状较前减轻，大便2次/d，不成形，便前腹痛减轻，纳眠一般，小便调，舌质淡胖，略有齿痕，苔白，脉弱。处方：上方加焦山楂、焦神曲、茯神各15g，继服7剂。

2016年10月22日三诊，患者症状皆明显好转，大便1～2次/d，微软成形，便前腹痛消失，纳眠可，舌质淡胖，略有齿痕，苔白，脉弱。处方：二诊方继服14剂。

按：患者中年女性，平素饮食不规律，情绪易怒易郁，饮食不节易损伤脾胃，情志不遂易伤肝。脾主运化、升清，恶湿喜燥，肝主疏泄，调节情志，喜条达而恶抑郁。脾胃运化水谷，分为消化食物和运布水湿，脾胃虚弱，运化失司，则水谷不分而致大便稀溏、次多；肝主疏泄对脾胃运化水谷起促进作用，肝气郁结则疏泄失常，气机不畅，不通而腹痛，横逆犯脾，加重脾胃虚弱，使脾运更加失调，加重腹泻症状。综合分析，病人当属肝郁脾虚，湿阻气滞，治宜健脾化湿止泻，疏肝理气止痛，结合参苓白术散合平胃散方，选用自拟健脾止泻汤加减，方中党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、白扁豆及乌梅健脾益气，利湿止泻，炒白芍、防风健脾疏肝，理气止痛，炒麦芽健脾和胃，炒酸枣仁养血安神，甘草调和诸药。二诊师患者腹痛、腹泻症状好转，食欲不振，睡眠差仍比较明显，分别加焦山楂、焦神曲与茯神增强健脾和胃与养心安神之力，三诊诸症缓解，嘱其继续服用，巩固治疗。

IBS-D常伴失眠、多梦、焦虑、抑郁等精神心理症状，情志因素既是诱因，又为并发症[5]，作为临床常见身心疾病，患者自身情志调摄与医生心理疏导在该病治疗中尤为重要；此外，患者需改变不良生活习惯，调整饮食结构。中医药在该病治疗上有长足优势，在治疗主要症状的同时，可兼顾食欲不振和精神心理等症状，值得临床借鉴。

参考文献

[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011（05）：587-590.

[2]李晓青，常敏，许东，等. 中国肠易激综合征流行病学调查现状分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志，2013（08）：734-739.

[3]张声生，李乾构，魏玮，等. 肠易激综合征中医诊疗共识意见[J]. 中华中医药杂志，2010（07）：1062-1065.

[4]许腊英，余鹏，毛维伦，等.中药乌梅的研究进展[J].湖北中医学院学报，2003（01）：52-57.

[5]曹佳懿，侯晓华.精神心理因素在肠易激综合征中的作用[J].胃肠病学，2008（02）：121-124.

（收稿日期：2017-11-25 编辑：程鹏飞）