垂直短瘢痕缩乳技术在中重度下垂乳腺良恶性疾病中的应用

陈莹 谢宛君 谢枫枫 刘丹 钟少文 陈前军

[摘要] 垂直短瘢痕技术是较常用的乳房肥大缩小技术，而随着乳房整形技术在各领域的广泛运用，该技术也用于治疗中重度下垂型乳腺良恶性疾病的治疗。广东省中医院乳腺科（以下简称“我科”）采用Lejour和SPAIR技术进行手术设计，根据疾病需要切除的范围，选择保留合适的腺体蒂，并进行乳房塑性，留下环乳晕及短纵行瘢痕。我科运用该技术治疗乳腺良恶性病变15例，对30只乳房进行该手术，手术效果满意。术后仅2例患者出现“猫耳”畸形。本文重点介绍该方法在乳腺癌保乳、多发纤维腺瘤、乳腺炎3个病例中的运用，结果可见运用垂直短瘢痕技术对中重度下垂患者良恶性肿瘤疾病进行治疗，病灶切除完整，乳房外形满意，值得推广。

[关键词] 缩乳术；垂直短瘢痕技术；乳腺良恶性疾病

[中图分类号] R655.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0146-05

[Abstract] The vertical intra-areolar incision is a useful procedure for reduction mammaplasty. With the widespread use of breast plastic technique， this method has been used in treating benign and malignant breast disease. The typical Lejour′s design and SPAIR′s design is used in Department of Galactophore of Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine （"our department" for short）， the suitable glandular pedicle is selected according the range which needs to be excised， then elevate the nipple-alveolar complex to a proper position， only surround Areola and vertical scar are left. Fifteen patients （30 breasts） were treated using this method in our department， the results were satisfactory except “dog′s ear” occurred in 2 patients. This paper mainly introduce the technique in treating 3 patients with breast cancer， multiple fibroadenoma， mastitis， separately. It is considered that vertical reduction mammaplasty is very useful in those with moderate and severe of benign and malignant ptosis breast disease， this method can not only resect the lesions completely， but also give the good breast shape， is worthy of promotion.

[Key words] Breast reduction； Vertical mammaplasty； Benign and malignant breast disease

整形手术中的缩乳术常用于巨乳症患者，以减轻巨大乳房的组织量，减小其身心压力。各种缩乳技术在整形外科已得到广泛运用，对于中重度下垂的乳房，各种良恶性病灶的切除也可以运用缩乳技术，即可以達到切除病灶的目的，也可以修整乳房外形，达到一举两得的目的。缩乳术有多种方法，有传统的Mckissock法[1]和strombeck法[2]，但不足之处是会遗留较大的术后瘢痕，近年来已逐渐被其余手术方式所替代。随之出现的环形瘢痕法，如Hester法[3]、Benelli法[4]，虽然术后瘢痕仅为乳晕环形瘢痕，但由于张力集中于乳晕周围，常形成乳晕明显外扩，术后乳房突度不够，乳房外观欠佳，仅适应于轻、中度乳房肥大。垂直短瘢痕法源于Lejour法，是1992年由比利时布鲁塞尔大学Lejour首先报道[5]，此法由Lassus技术改良形成，术后乳房上极饱满，经自身塑性后外形良好，瘢痕小，乳头乳晕血供较好，几经改进已成为多数整形外科医生亲睐的缩乳方式[6-7]。因此法术后伤口为环乳晕+短纵行，因此也称为短纵行切口缩乳术。广东省中医院乳腺科（以下简称“我科”）从2016年1月起运用此类切口，根据不同病情需要，选择不同腺体蒂进行乳腺良恶性疾病的手术治疗，不仅取得了治愈疾病的效果，更提升了乳房的美容效果，现选取其中3个典型病例具体描述如下：

1 病例资料

1.1 病例一：乳腺癌保乳术

患者女，42岁，因“发现右乳外上肿物半年”入院，肿物穿刺病理结果为浸润性导管癌，Ⅲ级。免疫组化结果示：ER-，PR-，HER2 3+，Ki-67 20%，cT3N2M0。经EC×4-T×4+曲妥珠单抗新辅助化疗后MR评价残余肿块大小为6 cm。因患者乳房中度下垂，因此选择右乳癌保乳+双乳缩乳术。术前设计手术：患者坐位，做锁骨中点与乳头连线并延长至乳房下皱襞，以乳房下皱襞在锁乳线的投影为新乳头的位置，其上方2 cm为顶，以新乳头为中点，设计周径长14～16 cm的圆形，将乳房向内推移，标出锁乳线在乳房表面的延伸线作为外侧线；将乳房向外推移，同法标出内侧线，将两条延伸线分别与上半圆的两端相连；在锁乳线与乳房下皱襞线交点上方2～5 cm为底，经此点用曲线连接内侧线和外侧线（图1A）。根据乳头乳晕复合体确定内侧蒂的大小，其长宽比不高于2∶1，既保证血供，又有利于蒂旋转。肿瘤切除及乳房塑形：按照术前标记线，切开皮肤及皮下组织，将内侧蒂去表皮，切除外上肿瘤、周围及下方多余腺体及划线范围内部分皮肤，内上蒂厚度≥2.5 cm，保证血供（图1B），肿瘤周边正常乳腺组织至少切除1.5 cm.残腔边缘取8～10片直径1～2 cm的组织，送快速病理，快速提示切缘未见癌累及，于残腔6个面放置钛夹以作放疗标记。旋转内侧蒂向上用7号线将乳腺组织固定于第2肋骨水平，然后分层缝合塑形。术后见图1C。

1.2 病例二：多发纤维瘤切除术

患者女，28岁，因“发现左下方肿物2年余”入院，乳腺彩超检查提示左乳下方多发低回声肿物，BI-RADS 3，考虑纤维腺瘤可能性大。患者既往肥胖，经减肥后出现双乳中度下垂，有缩乳及乳房上提需求。术前设计手术：皮肤划线同上例。因切除肿物在下方，切除下方腺体及基底乳腺组织，保留上蒂（图2A），厚度≥2.5 cm，保证血供，乳腺组织是悬吊于第二肋水平的胸大肌上，内外侧各形成一个腺体瓣，交叉缝合，固定于第五肋水平的胸大肌上，通过组织的上固定和推顶来提升乳房组织，获得上极饱满形态。术前术后对比见图2B、C。

1.3 病例三：乳腺炎

患者女，38岁，因“双乳反复破溃流脓3年”入院，肿物穿刺病理提示：穿刺组织内见大量炎症细胞浸润，未见恶性肿瘤细胞，考虑肉芽肿性乳腺炎可能。经激素、切开引流，中药调理治疗2年余，双乳仍反复破溃，流脓。乳腺彩超提示：双乳上方多发混合回声区域。术前设计及手术：患者坐位，做锁骨中点与乳头连线并延长至乳房下皱襞，以乳房下皱襞在锁乳线的投影为新乳头的位置，其上方2 cm为顶，以新乳头为中点，设计周径长14～16 cm的圆形，将乳房向内推移，标出锁乳线在乳房表面的延伸线作为外侧线；将乳房向外推移，同法标出内侧线，由于该患者病变位置位于双乳上方，因此选择保留下蒂（图3A）。乳房下极中线为中心，设计一宽为8 cm的蒂，两侧线分别与内外侧线相连。切除上方皮肤及病变腺体，将介于乳晕内外切口中间部分的皮肤去表皮（图3B），将下蒂远端上提，固定于第二肋水平的胸大肌上，将上方皮肤环形包围乳头，巾钳固定两侧皮肤，向下闭合下蒂两侧皮肤，划线，遂去除闭合区域表皮。分层缝合塑形。术后见图3C。

2 讨论

我科自2016年起运用此方法手术患者共15例（30只乳房），其中乳腺癌患者7例，均为单侧乳癌，对侧同时进行缩乳，4例注射式假体置入术后，抽吸重整乳房，2例多发纤维瘤患者，2例乳腺炎患者。切除重量152～420 g，病变乳腺组织切除彻底，术后肥大乳房重量减轻，下垂乳房得到上提，乳房上级饱满，外形满意。

对于7例乳腺癌患者肿瘤安全性来说，从术后随访至今，最长随访期限18个月，中位随访时间10个月，尚无患者出现局部复发及远处转移。术后并发症方面，无一例发生乳头、乳晕血运障碍，切口均Ⅰ期愈合，术后一般3个月左右乳头感觉恢复正常。有2例患者单侧切口下极出现“猫耳”畸形，经简单脂肪抽吸后可达到患者满意状态。乳房美容效果方面，术后3个月对患者进行满意度调查，10例非常满意，占66.7%；4例满意，占26.7%；1例一般，占6.67%；无不满意患者。

缩乳术的产生，主要是为解决由于乳房肥大给患者造成的生理和社会心理负担，提高乳房肥大患者的生活质量[8]。缩乳术在改善患者症状的同時，也同时完成乳房塑性，获得美丽的乳房外观[9]。随着社会经济的发展，除了寻求对疾病的治疗，对外形美的需求也与日俱增，因此将整形外科技术运用于常规乳腺良恶性疾病手术也是大势所趋。

首先最为大家所容易接受的是将其运用于乳腺恶性肿瘤。对于乳腺癌患者，保乳手术的基本原则是在保证对肿瘤完整切除的前提下，同时兼顾术后患者乳房美容效果。此时，整形保乳手术应运而生，肿瘤整形外科技术于1993年第一次被提出应用于保留乳房的乳腺癌手术，以达到保证肿瘤完整切除和保留乳房自然外形的术后美容效果[10]。此后，该技术广泛在乳腺恶性肿瘤手术中得到广泛运用，且取得良好效果[11]。乳房的局部缺损可以通过选择乳房自身的腺体瓣、相应的整形技术进行修复，使乳房获得更好的外观效果。而且按照缩乳技术进行保乳，可以保证在大范围切除病变区域乳腺组织，保证切缘阴性的前提下，重塑乳房完美外形。对于本身就有乳房中重度下垂的患者，缩乳技术的应用更是一举多得。各种缩乳技术也开始应用于此类患者的保乳手术。在我科运用此技术进行的乳腺癌保乳自2016年起共7例，肿块直径2～7 cm，切除重量187～420 g，术中切缘均可保证阴性，术后外形满意。

除乳房恶性肿瘤以外，对于中、重度下垂乳房的良性疾病，也可以采取此种手术方式。我科针对多发性纤维腺瘤、难治性肉芽肿性乳腺炎、注射式假体去除术后乳房重塑等患者采用缩乳技术，均可获得疾病治愈及乳房外形良好的效果。乳腺多发纤维腺瘤经病理确诊后是否需要全部手术切除仍值得商榷[12]，但肿物的长期存在仍然对患者造成一定的心理负担，手术是惟一有效的治疗方法[13]，如患者存在中重度乳房下垂，可以在缩乳及乳房上提的同时切除病变部位腺体。既往研究表明位于乳房下级的肿瘤，由于组织量少，在切除较多的肿瘤周围正常组织后，会导致乳房畸形的风险升高。下象限的腺体大范围切除后可出现典型的“鸟嘴”畸形[14]，而采用该技术的上蒂法可完美解决这一问题。我科自2016年起完成2例患者手术，术后纤维腺瘤区域乳腺腺体切除，外形满意度良好。

肉芽肿性乳腺炎是一种病因尚不明确的乳腺良性疾病，其病情迁延不愈，严重影响患者的生活质量，虽然保守治疗方法各异，且有一定疗效[15]，但手术治疗仍然是该病的主要治疗方法之一[16]，有研究表明，手术治疗肉芽肿性乳腺炎的关键是保证“切缘阴性”[17]因此需保证将病变彻底切除，方可达到治愈乳腺炎的目的。常规的手术方式经常会造成乳房外形明显破坏，而使用缩乳方式对中重度乳房下垂的患者进行大范围切除，可防止乳腺炎的复发，也可重塑乳房外形，我科自2016年起完成2例患者手术，术后乳腺炎无复发，外形满意度良好。

此外对于注射式假体去除的患者，在假体去除后往往双侧乳房形成两个袋装外形，美学评价差，将残余腺体进行上提，固定，并去除相应部位表皮可以最大限度重塑乳房隆起外形，并保证良好的上极凸度。我科自2016年起完成4例手术，术后患者外形满意度良好。

对于缩乳方式的选择，笔者也经过了如下的一些手术方式的尝试。传统的倒“T”形切口缩乳技术，Mckissock法[1]和strombeck法[2]术后残留较大瘢痕，患者对此手术满意度降低。随之采用减少瘢痕的“双环法”，如Hester法[3]、Benelli法[4]，虽然术后瘢痕仅为乳晕环形瘢痕，但术后“猫耳”畸形严重，局部瘢痕明显[18]且乳房外形欠佳，乳晕增大，乳房扁平，凸出度不足[19]，且仅适应于轻、中度乳房肥大，对于重度下垂者效果不理想[20]。

鉴于以上原因，以及垂直短瘢痕缩乳技术术后乳房外形好，瘢痕小，乳头乳晕血供较好，乳房内上方丰满，坚挺，尤其对于原先乳头乳晕复合体肥大的患者，可起到缩小乳头乳晕复合体，避免外扩畸形出现[21]，因此笔者选择了已被国内外整形外科医生广泛接受[5-7]的短纵行瘢痕法进行病变部位切除和乳房缩小。其实所谓的垂直短纵行切口，是指术后乳房表面所留瘢痕的形状，而乳房内保留的蒂则可根据实际需要来进行选择。对于病变位于外侧及外上方的患者，可以选择保留内侧蒂，病变位于下方者可选择保留上蒂，病变位于上方者可选择保留下蒂，这两种保留蒂的方式均可以由Lejour技术实现，该技术经过长期的评价表现出良好的美学效果，及较少的并发症[22]。而保留下蒂法实际上与上述Lejour技术有所不同，又称为SPAIR技术[23]，设计方法见上述第3个病例。虽然保留不同的腺体蒂，最终却可以形成同样的术后瘢痕。短纵行瘢痕缩乳术运用于乳腺良恶性疾病，尽管其主要目的是为了切除病变腺体组织，但运用该技术可综合考虑到乳腺的美学因素，以获得良好的乳房形态，并且保证乳头乳晕复合体的血供，保持乳房外形的持久性。其术后瘢痕仅为原常用的倒“T”形切口的一半，较“双环形”方法术后具有更良好的外形，乳房上极饱满，乳房整体坚挺，因下方纵行切口分担了环乳晕的张力，乳晕外扩的现象得到纠正。

对于该方法需要注意的是，首先由于与倒“T”切口不同，其下方无横行长瘢痕，因此有可能出现的下极“猫耳”畸形，应当充分切除垂直切口末端至乳房下皱襞之间的乳房组织。如术后仍然出现“猫耳”畸形，可在术后6个月进行脂肪抽吸术，可消除此畸形。其次，需保证腺体蒂厚度≥2.5 cm，以维持乳头乳晕复合体血供良好，防止坏死。

鉴于我科运用此技术针对中重度下垂乳房进行的良恶性手术，术中病变范围切除完整，术后患者恢复良好，外形满意度良好，并没有发现于一些缩乳术后可能会出现的神经性乳房慢性疼痛[24]、脂肪坏死[25]、伤口感染愈合不良等情况，故该技术安全、有效，值得推广运用。

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（收稿日期：2018-04-22 本文编辑：任 念）