经颅多普勒超声及微血管多勒普超声在检测动脉瘤破裂后血管痉挛中的应用

姬中庆 王瑾

[摘要] 目的 探讨经颅多普勒超声（TCD）及微血管多勒普超声（MDU）在出血性动脉瘤治疗中的应用价值。 方法 选取保定市第二中心医院2015年10月～2017年5月出血性动脉瘤患者78例，根据就诊顺序编号，采取随机数字表法分为对照组与研究组，每组各39例。两组均采取开颅手术，动脉瘤夹闭前、后研究组采取MDU实施检测，对照组采取TCD实施检测，针对发生血管痉挛患者，参照探查情况调节动脉瘤夹位置。统计两组治疗情况（动脉瘤夹调整率、再手术率、住院时长）、并发症发生率、治疗前后日常生活能力（ADL）及生活质量（SF-36）分值、預后效果。 结果 研究组动脉瘤夹调整率（38.46%）高于对照组（17.95%），再手术率（5.13%）低于对照组（20.51%），住院时长短于对照组（P < 0.05）；研究组并发症发生率（10.26%）低于对照组（28.21%）（P < 0.05）；术后6个月两组ADL及SF-36分值较术前增高，且研究组高于对照组（P < 0.05）；研究组预后情况优于对照组（P < 0.05）。 结论 出血性动脉瘤治疗过程中采取MDU实施监测，可及时发现术中夹闭不全或误夹等现象，并对动脉瘤夹位置予以及时调整，利于降低再手术率，缩短住院时间，减少术后并发症，促使患者日常生活能力及生活质量提高，且能改善患者近期预后效果。

[关键词] 经颅多普勒超声；微血管多勒普超声；出血性动脉瘤

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0100-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcranial Doppler ultrasound （TCD） and microvascular Doppler ultrasound （MDU） in the treatment of hemorrhagic aneurysm. Methods A total of 78 patients with hemorrhagic aneurysm in the Second Central Hospital of Baoding City from October 2015 to May 2017 were selected and according to the order number， they were randomly divided into control group and study group， with 39 cases in each group. Both groups undertook craniotomy. Before and after aneurysm clipping， the study group was detected by MDU， and the control group was detected by TCD. For patients with vasospasm， the location of aneurysm clips was adjusted according to the situation of exploration. Before and after treatment， the treatment conditions （adjustment rate of aneurysm clip， reoperation rate， time of hospitalization）， complication rate， activity of daily living （ADL） scores， quality of life （SF-36） scores and prognosis effect were statistically analyzed. Results The adjustment rate of aneurysm clips in the study group （38.46%） was higher than that in the control group （17.95%）， the reoperation rate （5.13%） was lower than that in the control group （20.51%）， and the time of hospitalization was shorter than that in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of complications in the study group （10.26%） was lower than that of the control group （28.21%） （P < 0.05）. The scores of ADL and SF-36 in 6 months after operation were higher than those before operation， and the study group was higher than the control group （P < 0.05）. The prognosis of the study group was better than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The application of MDU in the treatment of hemorrhagic aneurysms is helpful to find the phenomenon of incomplete clipping or mistaken clips in the operation. Timely adjustment of the position of aneurysm clips can help to reduce the reoperation rate， shorten the hospitalization time， reduce the postoperative complications， improve the daily life ability and quality of life of patients， as well as the short-term prognosis.

[Key words] Transcranial Doppler ultrasound； Microvascular Doppler ultrasound； Hemorrhagic aneurysm

出血性动脉瘤为临床常见脑血管疾病类型，致残率可达80%，并且其经手术治疗后病死率仍高达14%左右，对患者生命健康造成了巨大威胁[1-3]。因此，出血性动脉瘤发病后应及时实施准确诊断并采取手术等措施进行干预，并于术中进行有效监测，以便能及时发现需进行特别处理的问题，以此降低疾病致残及病死风险，改善疾病治疗效果及预后效果。但国内外相关研究认为，围术期受诸多条件限制，难以应用大型设备仪器，且大型设备仪器仅可一次性提供影像方面资料，难以准确辨别术中血流动力学变化情况，在一定程度上增加了出血性动脉瘤治疗风险[4-6]。近些年，为术中可及早发现因夹闭不全或误夹等造成开颅动脉瘤夹闭术后可能会引发的缺血或出血等并发症，临床将经颅多普勒超声（TCD）及微血管多勒普超声（MDU）用于出血性动脉瘤治疗，其具有操作简单、安全性高等优势[7-8]。本研究选取保定市第二中心医院（以下简称“我院”）78例出血性动脉瘤患者进行分组研究，探讨TCD及MDU在该疾病治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年10月～2017年5月出血性动脉瘤患者78例，根据就诊顺序编号，采取随机数字表法分为研究组与对照组，每组39例。两组年龄、性别、动脉瘤直径、Hunt-Hess分级等临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①CTA、MRA等影像学检查确诊；②生命体征平稳；③知晓本研究，签署知情同意书。

排除标准：①存在脑动静脉畸形者；②存在颅内血肿者；③并发循环系统、呼吸系统、自身免疫系统、血液系统重度病变者；④存在全身性重度感染性疾病者；⑤并发脑梗死及其他脑血管病变者；⑥并发全身性重度病变及其他器质性病变者；⑦并发恶性肿瘤者；⑧发病前存在认知功能障碍及言语沟通障碍者。

1.3 方法

两组均采取开颅手术，全身麻醉，翼点入路，自颧弓上耳屏前约1 cm发际内行弧形切口（7～8 cm），至中线处，皮瓣分离，颞上线及冠状缝交界部位钻孔后去除骨瓣。测定颅内压，硬脑膜弧形剪开，剖开侧裂池，开放颈内动脉池与视交叉池，引流脑脊液进行减压，明确血管关系，显露脑动脉瘤瘤颈，以临时瘤夹阻断血流，选取适宜规格动脉瘤夹彻底夹闭动脉瘤，止血处理，缝合脑膜，若患者伴有水肿，则进行去骨瓣减压术，随后缝合患者头皮。采取DIGI-LITE系列多普勒血流分析仪（以色列RIMED公司），研究组及对照组分别于动脉瘤夹闭前、后采取MDU与TCD实施监测，经计算机数值测量可准确监测频谱形态变化及血流参数异常，参照术中具体情况确定探测深度与角度，探测内容主要包括动脉瘤囊、载瘤动脉及分支血管于夹闭前后血流频谱和速度。若动脉瘤夹之外载瘤动脉血管腔血流信号彻底消失，但动脉瘤夹内部未见涡流信号则提示夹闭完全；若载瘤动脉及分支血管夹闭前后血流平均速度变化<10%则为未发生血管痉挛或狭窄。根据探查结果针对出现血管痉挛等患者对动脉瘤夹位置予以调整。

1.4 观察指标

①统计两组治疗情况，包括动脉瘤夹调整率、再手术率、住院时长；②统计两组并发症发生率；③术后6个月进行随访，统计两组治疗前后生活质量与日常生活能力分值，其中日常生活能力依据ADL量表予以评估，分值范围为0～100分，分值越高日常生活能力恢复越好；生活质量依据SF-36量表予以评估，分值范围为0～100分，分值越高生活质量改善效果越好[9]；④术后6个月随访时统计两组预后效果，依据格拉斯哥预后评分量表（GOS）予以评估，恢复正常生活能力为预后良好；伴有轻度残疾，但能独立生活，可于保护下进行正常工作为轻度残疾；日常生活需他人照顾为重度残疾；仅存在最小反应（随清醒/睡眠周期，眼睛可睁开）为植物生存；死亡[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗情况比较

研究组动脉瘤夹调整率高于对照组，再手术率低于对照组，住院时长短于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组ADL及SF-36分值比较

术前两组ADL及SF-36分值比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后6个月两组ADL及SF-36分值较本组术前增高，且研究组高于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4两组预后效果比较

研究组预后情况优于对照组（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

显微镜下开颅动脉瘤夹闭术为临床治疗出血性动脉瘤的重要措施，疗效确切，但部分研究指出，显微外科手术术野较狭小，尤其是针对复杂、巨大的动脉瘤，因其瘤体中血流关系较紊乱，且周边解剖关系较复杂，穿支动脉较多，因此若动脉瘤夹放置不当则极易引发脑梗死及脑缺血等病变，且会造成术后迟发性缺血性神经功能障碍[11-12]。此外，受术野狭小影响，若术者临床经验不足易造成动脉瘤夹闭不全，致使术后残瘤发生再破裂出血。因此，出血性动脉瘤手术治疗期间对血流动力学状态予以监测，适当调节动脉瘤夹位置极为必要。

国外部分学者采取数字减影血管造影（DSA）、术中电生理监测及荧光素造影等技术对出血性动脉瘤手术治疗情况予以监测，但存在可重复性差、价格高昂、易引起脑血管痉挛及其他并发症等弊端，致使其临床应用遭受限制[13]。TCD为临床常用影像学诊断方式，其与DSA在出血性动脉瘤诊斷中具有较好的一致性，但其具备无创性，且可实时评估动态血流速度变化情况，具有较高的敏感性[14-15]。由于脑血管存在一定的自我调节能力，因此易影响TCD监测结果，而MDU为新型诊断技术，探头频率较高，且采取微型化超声探头可直接置于术中颅内血管处实施探测，操作简单，用时较短，费用低廉，安全有效，已逐渐成为出血性动脉瘤手术治疗过程中最常用、最可靠的实时监测方式[16-18]。

近些年，随着MDU应用频次增多，其在出血性动脉瘤治疗中的应用价值已得到部分研究证实，李爱国等[19]研究结果表明，采取显微外科手术对颅内动脉瘤患者予以治疗期间应用MDU监测，可有效提高疾病治疗效果，患者近期预后良好或轻度瘫痪率高达97.47%。而本研究结果显示，研究组动脉瘤夹调整率、再手术率及住院时长等治疗情况优于对照组，且并发症发生率低于对照组，ADL及SF-36分值增高幅度较对照组更加明显，提示采取MDU进行监测可提高出血性动脉瘤手术治疗安全性，减少术后并发症，提高患者日常生活能力及生活质量，促使其及早康复出院，分析其原因可能在于：①MDU可准确探测载瘤动脉、动脉瘤囊、穿支血管血流速度，利于明确动脉瘤周边显微解剖关系，防止造成夹闭不全或误夹；②可通过探测血流动力学变化情况，对已完成夹闭动脉瘤和周边血管实施探查，及时明确夹闭不全及误夹，利于及早调节动脉瘤夹位置，降低术后并发症发生风险；③对复杂、较大动脉瘤，可反复探查及调整动脉瘤夹位置，至夹闭效果满意。同时，国内外多项研究还指出，相较于其他监测手段，MDU具有经济、省时、有效等优势，且不受麻醉等因素影响，可及时发现术中问题，为医师制订对应处理措施提供可靠的客观依据，以此降低疾病致残及病死风险，利于改善预后效果[20-24]。另由本研究结果可知，研究组预后效果优于对照组，提示出血性动脉瘤治疗过程中采取MDU实施监测不仅利于术者术中及时调整动脉瘤夹位置，保证手术治疗安全，且可有效改善患者预后效果。但MDU也存在一定的局限性，其监测过程中易受探测角度影响，且夹闭前后，由于术中解剖导致血管相对位置改变，因此易造成诊断假阳性，且部分迟发性术后改变无法于术中及时监测出，因此临床实际可尝试综合采取MDU+神经内镜、术中电生理监测、荧光素造影等进行联合诊断。

综上所述，出血性动脉瘤治疗过程中采取MDU实施监测，可及时发现术中夹闭不全或误夹等现象，并对动脉瘤夹位置予以及时调整，利于降低再手术率，缩短住院时间，减少术后并发症，促使患者日常生活能力及生活质量提高，且能改善患者近期预后效果。但本研究随访观察时间较短，因此研究结果对患者远期预后的影响仍需延长随访时间进一步探究证实。

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（收稿日期：2018-04-11 本文编辑：金 虹）