应变率成像评价蒽环类抗肿瘤药物对乳腺癌患者右心室功能的影响

刘俊峰 刘伟亮 陆海永 陈云璇 温德惠 王义成 郜新春

[摘要] 目的 探讨应变率显像技术对蒽环类化疗药物致乳腺癌患者右心室功能影响的评价作用。 方法 选取2015年10月～2016年10月在河北北方学院附属第一医院经病理确诊、采用CAF化疗方案的80例女性乳腺癌患者。所有研究对象采取自身对照的方式，分别于化疗前1 d及每次化疗周期的第5天获取常规超声心动图参数及应变率数据。 结果 在第6个化疗周期后，受试者的三尖瓣瓣环收缩期位移低于化疗前，右心室心肌功能指数高于化疗前（P < 0.05）。应变/应变率显像发现，与治疗前相比，乳腺癌患者蒽环类药物化疗第6周期后整体径向应变、整体长轴应变率及整体圆周应变显著下降（P < 0.05）。 结论 应变率成像能够早期反映蒽环类药物致乳腺癌患者右心室功能的改变。

[关键词] 应变率成像；蒽环类药物；乳腺癌；右心室功能

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0084-04

[Abstract] Objective To investigate the value of strain rate imaging for assessing the effect of anthracycline on right ventricular function in women with breast cancer. Methods From October 2015 to October 2016， 80 women pathologically diagnosed as breast cancer and undergoing CAF chemotherapy protocol at the First Affiliated Hospital of Hebei North University were recruited in this study. By the way of self-control， conventional echocardiography and strain rate imaging were performed to assess the right ventricular function at the first day before starting chemotherapy and the fifth day of every 5 chemotherapy cycles. Results The tricuspid annular plane systolic excursion was significantly lower， while the right ventricular myocardial performance index was significantly higher in women after the sixth cycles of chemotherapy compared with those before chemotherapy （P < 0.05）. Strain rate imaging showed that global longitudinal strain rate， global radial strain and global circumferential strain in women after the sixth cycle of chemotherapy were significantly lower than those before chemotherapy（P < 0.05）. Conclusion Strain rate imaging can reflect the change of right ventricular function at an early stage in breast cancer women treated with anthracycline.

[Key words] Strain rate imaging； Anthracycline； Breast cancer； Right ventricular function

蒽環类药物（anthracycline，ATC）是一种高效广谱抗癌药物，包括阿霉素、表阿霉素、柔红霉素和阿克拉霉素等，其广泛应用于血液系统恶性肿瘤及实体肿瘤，如乳腺癌的化学治疗。蒽环类药物的抗瘤作用强，疗效确切，但可引起脱发等一系列毒副作用，对心脏的整体毒性尤甚[1]。目前国内外主要研究方向为蒽环类药物化疗后对左心室的不良反应及毒性作用。近年来，右心室功能在临床地位不断提升，蒽环类药物对右心室功能的影响也逐渐引起重视；然而右心室解剖结构不对称、不规则的特殊性使其功能检测成为临床难点之一。局部心肌的变形称为应变，单位时间内心肌的应变称为应变率，应变率反映的是心肌变形的速度[2]。应变率成像（strain and strain rate imaging，S/SR）是在多普勒基础上发展而来、从时间和空间反映心肌纤维应变的程度及定量评价室壁运动功能的技术[3-4]。本研究拟采用应变/应变率成像观察比较蒽环类药物对乳腺癌患者的右心室功能的影响，以期为临床提供早期发现蒽环类化疗药物致右心室毒性的检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2016年10月于河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）行蒽环类药物化疗的80例乳腺癌患者，年龄32～65岁，平均（46.32±8.58）岁。所有患者均经穿剌活检病理学确诊为乳腺癌，且无远处转移。所有患者入组前均未接受化疗、放疗及内分泌治疗。经临床和相关辅助检查排除冠心病、心脏瓣膜病及心肌病等心脏器质性病变；且化疗前血常规及肝、肾功能正常。本研究已通过我院伦理委员会批准，所有研究对象知情并签署知情同意书。

1.2 化疗方案

受试者均采用表阿霉素为主的CAF化疗方案治疗6个周期：表阿霉素（海正辉瑞制药有限公司，批号：17046821）80 mg/m2，持续24 h静滴、1次/d，5-氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司，批号：15063421）500 mg/m2 + 环磷酰胺（江苏盛迪医药有限公司，批号：17101925）500 mg/m2，静滴，1次/d。表阿霉素累积剂量≥360 mg/m2。

1.3 仪器与设备

仪器Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1相控阵探头，频率为2～4 MHz，该机配有S/SR功能。

1.4 常规超声心动图参数测定

所有研究对象采取自身对照的方式，分别于化疗前1 d及每次化疗周期的第5天获取常规超声心动图参数及应变率数据。先行常规超声心动图检查，平静呼吸，同步记录心电图。三尖瓣瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）是指三尖瓣瓣环从心室舒张末期到收缩末期的位移，测量TAPSE可反映右心室纵向收缩功能。测量右心室等容收缩时间（right ventricular isovolumic contraction time，RVIVCT）、右心室等容舒张时间（right ventricular isovolumic relaxation time，RVIVRT）及右心室射血时间（right ventricular ejection time，RVET）。右心室心肌功能指数（right ventricular myocardial performance index，RVMPI）=（右心室等容收缩时间+右心室等容舒张时间）/右心室射血时间×100%。所有超声检查均由同一名超声医生完成，所有测量结果取3次测量值的平均值。同时测量右心室舒张早期峰速度、右心室舒张晚期峰速度及右心室舒张早期与晚期峰速度之比。

1.5 SRI图像采集与分析

启动组织多普勒成像，帧频>100幅/s，扫描角度<60°。按照美国超声心动图协会承认右心超声心动图诊断指南[5]，取心尖四腔切面、改良的的心尖四腔切面、左胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、胸骨旁右室流入道切面及剑下切面。测量分析的参数包括整体径向应变（global radial strain，GSR）及应变率（GSrR）、整体长轴应变（global longitudinal strain，GSL）及应变率（GSrL）、整体圆周应变（global circumferential strain，GSC）及应变率（GSrC）。同理，所有测量结果取3次测量值的平均值。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床情况

本次入组研究对象共80例，有74例全部完成预定6周期的化疗，有6例因失访而退出研究。入组受试者发生胃肠道反应43例（58.10%）、血细胞减少30例（40.54%）、心悸症状13例（17.57%）、脱发10例（12.50%）。

2.2 化疗前后常规超声心动图参数的变化

受试者在完成蒽环类药物化疗后，经超声心动图测量的右心室舒张早期峰速度、右心室舒张晚期峰速度、右心室舒张早期与晚期峰速度之比及RVEF与化疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在第6个化疗周期后，受试者的TAPSE低于化疗前，RVMPI高于化疗前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 化疗前后应变率参数的变化

应变/应变率显像发现，与治疗前相比，乳腺癌患者蒽环类药物化疗第6个周期后GSrL、GSR及GSC显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前后的GSL、GSrR及GSrC比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

乳腺癌在全球女性中高發，是女性最常见的恶性肿瘤之一；据统计，2008年乳腺癌新发病例占全部女性恶性肿瘤的22.9%[6]。石建伟等[7]统计了我国2008～2012年我国女性乳腺癌流行状况，发现我国20岁以上女性的乳腺癌粗发病率为16.68/10万～154.04/10万，粗死亡率为5.37/10万～41.06/10万，且城市地区的20岁以上女性的乳腺癌粗患病率相对较高。

以阿霉素、表阿霉素及吡喃阿霉素为代表的蒽环类药物是一类对人体实体肿瘤具有高效作用的抗癌药物，其是被公认的治疗乳腺癌最有效的药物之一。临床上常见的心肌毒性反应包括高节律性心律失常、心脏功能障碍、充血性心力衰竭及猝死等，其可出现在用药期间、用药后数月甚至数年[8-10]。这种心脏毒性具有累积效应，所以蒽环类药物应用时有一定的剂量限制。因此，如果超声应变率显像技术能在化疗过程中及时准确地检测患者心功能的变化，对于提高患者的治疗效果、降低治疗相关病死率都具有重要意义。

尽管右心室功能与许多临床疾病预后紧密相关，但右心室的评估长期以来被忽视。前人研究主要关注左心室[11]，并对评估左心室进行了深入探讨且确立了内径、容积、质量及功能指数的正常值范围[12-13]。近年来，右心室功能逐渐受到重视，评估蒽环类药物对右心功能的影响日益重要。新涌现的多种检测手段逐步完善了蒽环类药物化疗后乳腺癌患者右心室亚临床功能减退的早期检测[14]，特别是无创的超声心动图新技术，如组织多普勒显像及应变/应变率显像等。

应变率显像技术能够实时测量心肌形变程度和速率，评价局部心肌的收缩和舒张功能，对心肌局部收缩及舒张功能的改变进行早期检测；在可早期发现局部心肌损害，能更早、更客观、更全面地评价右心室局部和整体功能[15-16]。既往研究表明，右心室中间段、心尖段和基底段的应变大于左心室，右心室中间段和心尖段的应变率明显大于左心室，且右心室应变和应变率不受年龄和性别影响[17]。

RVMPI受心率、心脏负荷及右心室几何形态的影响较小，并且具有重复性高、简便等优点，可准确、真实地反映右心室收缩和舒张功能[18]。Baysal等[19]对比蒽环类药物化疗前后的心功能变化，发现左右心室的心肌功能指数显著增高。但对蒽环类药物化疗后乳腺癌患者的右心室功能研究较少。本研究进一步在乳腺癌患者中证实了蒽环类药物化疗后右心室RVMPI较化疗前显著升高。既往研究表明，经蒽环类药物治疗后尚无心脏毒性临床表现的淋巴瘤患儿右心室应变收缩峰值及基底段应变率明显下降[20]。本研究结果发现，乳腺癌患者经蒽环类药物化疗后TAPSE要低于化疗前，RVMPI高于化疗前；且随着表阿霉素的累积量增加，对应变率的影响逐渐增大，右心室GSrL、GSR及GSC较化疗前显著下降。提示表阿霉素对乳腺癌患者的右心功能的影响呈时间、剂量依赖。应变率显像对蒽环类药物化疗后右心室亚临床功能减退的检测和判断具有重要价值。

综上所述，应变率成像能够早期反映蒽环类药物致乳腺癌患者右心室功能的改变，为临床上评价蒽环类药物致乳腺癌患者右心功能早期损害提供了检测手段。

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（收稿日期：2018-03-13 本文编辑：李岳泽）