颅内压联合脑血流监测在重度颅脑损伤患者标准去骨瓣减压术后的应用效果

韩志桐 张瑞剑 陈云照 赵卫平 梁秀平

[摘要] 目的 探讨颅内压（ICP）联合脑血流监测指导治疗对重度颅脑损伤（sTBI）患者标准去骨瓣减压术后转归的影响。 方法 选取2015年1月～2017年6月内蒙古自治区人民医院神经外科收治的sTBI患者92例，依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组46例。两组均予以标准去骨瓣减压术治疗及术后常规临床管理，观察组术后进行ICP联合脑血流监测指导治疗。采用Glasgow预后量表评定治疗效果，记录两组患者并发症。 结果 观察组治疗总有效率为67.39%，显著高于对照组的43.48%，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组发生电解质紊乱和癫痫的概率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ICP联合脑血流监测并进行目标性治疗可优化脑血流，控制继发性脑损伤程度，改善sTBI患者的临床预后。

[关键词] 重度颅脑损伤；标准去骨瓣减压术；颅内压；脑血流

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intracranial pressure （ICP） combined with cerebral blood flow monitoring on prognosis of patients with severe craniocerebral injury （sTBI） after standard decompressive craniectomy. Methods Ninety-two patients with sTBI admitted to Neurosurgery of Inner Mongolia People′s Hospital from January 2015 to June 2017 were divided into control group and observation group according to the random number stable， 46 cases in each group. Both groups were treated with standard decompressive craniectomy and postoperative routine clinical management. The observation group was guided by ICP combined with cerebral blood flow monitoring after operation. The Glasgow prognosis scale was used to evaluate the therapeutic effect， and the complications of two groups were recorded. Results The total effective rate of the observation group was 67.39%， significantly higher than that of the control group （43.48%）， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of electrolyte imbalance and epilepsy of the observation group was significantly lower than that of the control group and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion ICP combined with cerebral blood flow monitoring and targeted therapy can optimize cerebral blood flow， control the degree of secondary brain injury， and improve the clinical prognosis of patients with sTBI.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Standard decompressive craniectomy； Intracranial pressure； Cerebral blood flow

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是颅脑损伤中较严重的一种类型，颅内压（intracranial pressure，ICP）增高是其主要病理变化，若不能及时处理，易进展为脑循环障碍，甚至引发脑疝[1-2]。目前，标准去骨瓣减压术是治疗sTBI的主要方法，可有效降低ICP，改善脑血管灌流，预防多种并发症的发生[3]。而sTBI的临床救治不同于常规颅脑肿瘤的临床管理，治疗成功不仅依赖于手术技巧，更需围术期的精细化管理，如呼吸道管理、营养支持、容量监测、抗感染等[4-5]。但当前有关sTBI的救治策略多以ICP的严重程度进行经验性治疗，存在一定的盲目性[6]。因此，寻求多模式监测平台下的目标导向治疗成为临床研究的热点。在此背景下，本研究探讨了ICP联合脑血流监测指导治疗对sTBI患者标准去骨瓣减压术后转归的影响，以期为临床治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年6月内蒙古自治区人民医院（以下简称“我院”）神经外科收治的sTBI患者92例，依据随机数字表法分为对照组（n = 46）和观察组（n = 46）。其中，对照组：男29例，女17例；年龄22～64岁，平均（41.15±9.53）岁；GCS评分：3～5分者21例，6～8分者25例；伤后0.5～3 h来院，平均（2.31±0.57）h；车祸伤27例，坠落伤7例，打击伤8例，其他原因致伤4例。观察组：男26例，女20例；年龄21～67岁，平均（39.91±9.75）岁；GCS评分：3～5分者22例，6～8者分24例；伤后35 min～3.5 h来院，平均（2.40±0.65）h；车祸伤31例，坠落伤6例，打击伤6例，其他原因致傷3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①闭合性颅脑损伤，且CT示颅内多发脑挫裂伤、脑肿胀明显、硬膜下血肿、硬膜外血肿等；②GCS评分≤8分；③接受标准去骨瓣减压术+ICP探头植入术；④受伤到手术时间<12 h；⑤患者或家属知情同意。

排除标准：①开放性颅脑损伤，或单纯急性硬膜外、下血肿，不伴有明显脑水肿；②生命体征不平稳，脑干衰竭，濒死状态；③合并多脏器功能损伤，或存在凝血功能障碍、免疫异常等手术禁忌；④既往开颅手术、颅内大动脉血管内治疗史；⑤不同意植入ICP监测探头。

1.2 治疗方法

1.2.1 标准去骨瓣减压术+ICP探头植入术 入院后完善各项术前准备，排除手术禁忌证，术前均给予床头抬高、脱水、利尿、止血、镇痛、机械通气等常规处理，行气管插管全身麻醉进行手术。两组均采用标准大骨瓣减压术治疗，手术操作：患者仰卧位，头部置于合适位置，取额颞顶“反问号”切口，起自颧弓上耳屏前10 mm，跨过耳屏向后上方延长至顶骨正中线，并于中线旁10 mm向前止于额部发际内缘，做大小约12 cm×15 cm的骨窗；尽可能多地咬除蝶骨嵴，充分暴露前、中颅窝，并向四周呈放射状剪开，清除挫伤坏死脑组织、硬膜下及脑骨血肿。经骨窗范围内植入脑实质ICP监测探头，放置前先将探头连接ICP监护仪，进行调零并记录调零值；探头深入脑实质内2～3 cm，做皮下隧道，监测探头的导线在皮下潜行约5 cm穿出皮肤，以减少颅内感染；为防止术后牵拉导线引起探头滑移、脱出，导线穿出皮肤后绕1～2圈缝合固定在头皮上；放置引流，硬膜不缝合或减张缝合，缝合颞肌，关闭切口。

1.2.2 术后处理 对照组患者术后均采用头高15°～30°斜坡卧位，密切观察患者的生命体征，保持呼吸通畅，行气管切开及呼吸机辅助呼吸，同时进行抗感染、脑保护、亚低温、清除氧自由基、维持内环境稳定、早期营养支持、预防并发症等对症支持治疗，控制ICP≤20 mmHg，维持脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察组在ICP监测基础上联合经颅多普勒（trans-cranial dopple，TCD）检测脑血流（TCD操作方法及脑血流分类标准参考常涛[7]的研究），ICP≤20 mmHg同时纠正异常的脑血流。①脑血管痉挛：给予去甲肾上腺素诱导高血压；尼莫地平注射液（生产企业：山东新华制药股份有限公司；规格：2 mg：10 mL；批准文号：国药准字H10950226；生产批号：050823）1～2 mg/h，连续静脉泵注10～14 d后，改为口服或胃管注入序贯治疗，60 mg/次，2～3次/d；醒脑静注射液（生产企业：大理药业股份有限公司；规格：5 mL；批准文号：国药准字Z53021640；生产批号：1404052）30 mL+生理盐水250 mL，静脉滴注，1次/d，连用2周；②脑缺血：补充晶体、胶体液、诱导高血压等；③脑充血：给予强化镇静、镇痛深度，乌拉地尔、尼卡地平降血压。发生脑缺血、脑充血时，还应采用连续脑电图（continuous electroencephalogram，CEEG）评估非惊厥性癫痫发作或癫痫持续状态、广泛性皮层去极化状态，并予以对症处理。

1.3 疗效评价标准

出院后随访6个月，采用Glasgow预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）[8]评定治疗效果：①恢复良好：恢复正常生活，尽管可能遗留轻微神经系统症状或体征；②中度残疾：轻度残疾但可独立生活及自理，能在保护下工作；③重度残疾：患者清醒，日常生活需要照料；④植物生存：患者不能做出有意义的反应，但有自主呼吸；⑤死亡；以（恢复良好+中度残疾）/总病例数计算总有效率。记录两组患者并发症，如癫痫、电解质紊乱、感染、脑积水等的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率为67.39%，明显高于对照组的43.48%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症比较

观察组发生电解质紊乱和癫痫的概率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

sTBI病情重且复杂多变，预后差，致残及死亡率高，是现代神经外科医生面临的比较棘手的问题。sTBI患者中枢神经系统损伤较为严重，可在短时间出现ICP急剧升高，CPP下降，导致脑组织缺血缺氧，引起继发性的神经功能障碍，进一步加重脑损伤及脑水肿，影响预后[9-10]。目前，有关sTBI患者的治疗决策主要依据美国颅脑创伤指南推荐的ICP/CPP目标导向性的治疗方案[11]，然而脑损伤后的ICP升高可由不同的病理生理机制引起，如疼痛、谵妄、脑组织水肿、脑血容量增加、脑灌注压下降、脑血流自身调节机制的破坏以及脑血管痉挛等[12-13]。仅根据ICP的严重程度进行经验性降颅压治疗，忽略了病理变化的实质，造成渗透性药物被多次、大剂量使用而引起电解质紊乱和急性肾功能损伤[14]；尤其是在去骨瓣减压后ICP不高时，无法有效诊断所有的继发性脑损伤，影响患者预后[15]。因此，越来越多的临床证据支持多模态监测。

目前，在各项监测技术中，ICP、脑组织氧分压等有创监测技术的准确性高，但是对操作、并发症的管理要求严格，脑血流监测、电阻抗技术等无创监测技术因风险小、易操作等特点受到越来越多的关注，而脑血流监测是其中最容易、最有价值的监测指标之一[16-17]。TCD是无创、简便、容易操作、可重复的监测手段，通过监测脑内大动脉血流速度和远端血管阻力，评估颅内脑血流动力学状态，并根据检测结果，指导临床治疗[18]。ICP联合脑血流监测可通过优化脑血流，控制继发性脑损伤，兼顾脑血流和ICP管理，避免了单一ICP监测指导治疗的盲目，达到“治本”的目的，从而改善预后[19]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P < 0.05），且发生电解质紊乱和癫痫的概率明显低于对照组（P < 0.05）。与华春晖等[20]研究结果一致。由此证实，ICP联合脑血流监测并进行目标性治疗可优化脑血流，控制继发性脑损伤程度，改善sTBI患者的临床预后。但对于TCD脑血流参数的解读尚缺乏统一标准，更加符合病理生理的脑血流参数阈值仍需大规模高质量的研究进一步确定。

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（收稿日期：2018-02-12 本文编辑：关 婧）