原发性痛经发病机制及口服药物治疗进展

王煜婷

摘 要： 原发性痛经是妇科常见病之一，如何有效防治原发性痛经是医学界关注的热点问题，中西医对其都有较深入研究。现结合近几年相关文献报道，从中西医两个方面对原发性痛经发病机制及口服药物治疗进展进行综述，为临床治疗原发性痛经提供参考。

关键词：原发性痛经；发病机制；药物治疗

中图分类号：R711.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.016

文章编号：1006-1959（2018）13-0056-03

Abstract：Primary dysmenorrhea is a common gynecological disease，its prevention and treatment have always been the hot topic in medical research.In recent years， further studies have been done both in the traditional Chinese medicine and Western medicine. This article reviewed the research progress in pathogenesis and oral medication of primary dysmenorrhea and provides information for the treatment of primary dysmenorrhea.

Key words：Primary dysmenorrhea； Pathogenesis； Medical treatment

痛经（dysmenorrhea）是指女性正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶甚至剧痛晕厥者，有原发性和继发性两种，前者是无盆腔器质性病变的痛经；后者是指盆腔器质性病变导致的痛经。近几年文献报道原发性痛经发病率为58%～83%，严重影响了患者的生活质量[1-3]。当前，中西医对原发性痛经都有较深入的研究，为更好指导原发性痛经的治疗，现将其发病机制及口服药物治疗进展作以综述。

1中医对原发性痛经病因病机的认识

《黄帝內经》最早论述了痛证的病机。《素问》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，首次提出“不通则痛”的理论。明代张介宾《质疑录》又强调：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”，提出“不荣则痛”理论。这样，“不通则痛”与“不荣则痛”相联偶，形成了比较完整的中医痛证病机理论。

痛经作为痛证的一种，其病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。《金匮要略》最早记载痛经的主要症状：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者。”《诸病源候论》述：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，……风冷与血气相击，故令痛也”，认为痛经主要是由血气虚弱后受风冷之邪所致，“不通”“不荣”兼而有之；《景岳全书》言：“经行腹痛，证有虚实”，从痛经的虚实两个方面对其病因病机作了详细论述；《傅青主女科》按病因将痛经分为肝气不舒证、热极而火不化证、肾气之涸证、肝气之逆证、下焦寒湿相争证等5类。

现代中医认为，痛经的发生是由于气血变化、致病因素的影响引起胞宫、冲任气血阻滞或失于濡养，从而导致“不通”或“不荣”，痛经分虚实，实者多由气滞、血瘀、寒凝、热壅等因素导致胞宫气血壅滞不畅；虚者多由于气虚、血虚等致冲任、胞宫失于濡养，其中实证多虚证少，也有虚实夹杂。《中医妇科学》根据病因病机将痛经分为6种证型：气滞血瘀、阳虚内寒、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损。

2西医对原发性痛经病因病机的认识

2.1前列腺素（PGs） 目前认为原发性痛经的发生主要与前列腺素增多有关。子宫内膜合成的PGF2α可使子宫平滑肌收缩增强、张力升高，PGF2α含量随月经周期而异，其中月经期最高。高浓度PGF2α作用于螺旋小动脉壁上的PGF2α受体，引起子宫平滑肌痉挛性收缩，子宫血流减少、子宫缺血，进而使骨盆神经末梢对化学、物理刺激痛阈降低，出现痛经[4]。

2.2雌二醇（E2）和孕酮（P） 均为卵巢合成和分泌的性激素，二者在影响子宫收缩上具有拮抗作用。当E2含量升高时，可促进PGF2α的合成与释放，加剧子宫收缩，从而引起痛经。而P含量升高时，则可抑制PGF2α的产生，促进血液循环，刺激镇痛物质的合成与释放，缓解子宫平滑肌痉挛，从而缓解痛经。

2.3缩宫素（OT） OT不仅可直接作用于子宫肌细胞引起子宫收缩，还与PGF2α关系密切。OT能与子宫内膜细胞缩宫素受体（OTR）结合，激活磷酸肌醇循环，刺激PGF2α的合成与释放，PGF2α的增加又会刺激OT的释放，两者形成正反馈，共同导致子宫收缩[5]。OT异常升高或OTR高表达，可能引起并加重痛经。

2.4血管加压素（AVP） AVP通过作用于子宫加压素受体，引起子宫肌层小血管收缩，从而使子宫缺血产生疼痛。同时，AVP可促进PGs的合成，增强子宫平滑肌对宫缩药物的敏感性，使子宫血运减少，引起痛经[6]。

研究还发现，内皮素和一氧化氮、血浆血栓烷B2和6-酮-前列腺素F1α比例失调，钙离子（Ca2+）浓度过高等，都可能与痛经有关[7]。

3中医口服药物治疗

3.1辨证分型治疗 辨证论治是中医药治疗疾病的特色。针对痛经主要的6种分型，既有古方或古方加减治疗，也有现代医家自拟方治疗。气滞血瘀证，治宜理气行滞、化瘀止痛，古方常选膈下逐瘀汤加减，陈洪芳[8]用膈下逐瘀汤加减治疗30例，有效率93.33%。王昕[9]用自拟气滞痛经汤加减治疗30例，经前7 d开始服药连服10 d，有效率90%。阳虚内寒证，治宜温经扶阳、暖宫止痛，古方常用温经汤加减，乔怀丽[10]用温经汤治疗40例，有效率92.5%。寒湿凝滞证，治宜温经散寒除湿、化瘀止痛，古方常选少腹逐瘀汤或当归四逆汤加减，卞莹等[11]用当归四逆汤治疗40 例，有效率90%。李振华[12]用自拟温经止痛汤治疗寒湿凝滞型痛经，方为桂枝、吴茱萸、细辛、白术、木香、甘草、当归、川芎、赤芍、桂枝，寒湿偏重者加附子、炮姜，疗效显著。湿热瘀阻证，治宜清热除湿、化瘀止痛，古方常选清热调血汤加减，孟延兵[13]用自拟方治疗30例，于经前2～3 d开始服用，服至疼痛停止，有效率90%。气血虚弱证，治宜益气养血、调经止痛，古方常选圣愈汤加减，潘丽娟[14]用圣愈汤加减治疗，治愈率70%。肝肾亏损证，治宜益肾养肝、缓急止痛，古方常选调肝汤加减，刘筱茂[15]用调肝汤加味治疗38例，有效率86.8%。

3.2中药周期治疗 痛经随月经发生，具有明显的周期性。有医家提出，中医药治疗痛经在辨证分型的基础上，还可根据月经周期中子宫冲任的气血、阴阳、虚实等周期性变化，针对性施药治疗，一般以3个周期为1个疗程。夏桂成将月经周期根据阴阳消长分为更细的7个时期，根据各时期的特点治疗痛经[16]。郭立中提出对于痛经的治疗可区分经前期及行经期、经后期2个阶段治疗痛经，经前期及行经期治宜活血调经、散寒化瘀，经后期治宜益气养血、助阳扶正[17]。朱颖提出分期治疗寒凝血瘀型原发性痛经，经前及经期以治标为主，温经散寒，化瘀止痛，月经前7 d开始服用自拟暖宫化瘀止痛汤加减治疗；平时重在求本，益气养血，化瘀通络，予乌鸡白凤丸、龙血竭胶囊口服[18]。

3.3中成药治疗 徐荣灯等[19]用复方益母胶囊治疗原发性痛经30例，有效率96.7%。李泽荣[20]临床观察，用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经各型均有较好的止痛作用，对气滞血瘀型疗效最佳。陈冬梅等[21]用姜黄温经颗粒治疗寒凝血瘀型痛经40例，有效率90%。

4西医口服药物治疗

4.1非甾体抗炎药 主要通过抑制环氧化酶（COX）而减少PGs合成，从而缓解子宫痉挛性收缩，常见有布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。该类药物是临床治疗痛经最常用的药物[22]。文献推荐在月经开始前1～2 d开始服用非甾体抗炎药，到痛经消失后停药，痛经缓解率约60%～90%[23]。然而，该类药物不良反应较多，主要有胃肠道、肝脏和中枢神经系统的损害及过敏反应等。新一代非甾体抗炎药COX-2选择性抑制剂，如塞来昔布和尼美舒利等，能有效治疗痛经，胃肠道不良反应较少。

4.2抑制排卵药物 通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵和子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，从而缓解痛经。目前，该类药物在临床中治疗痛经主要是使用复方短效口服避孕药。黄琼瑜[24]用妈富隆治疗原发性痛经41例，有效率92.7%。尽管口服短效避孕药治疗原发性痛经有较好疗效，但此类药物要求周期性服用，一般服用時间较长，且服药后会有一些类早孕反应、月经量减少甚至停经、体重增加等一些不良反应，因此大部分患者不会首选这类药物。

4.3钙拮抗剂 该类药物可干扰Ca2+通过细胞膜，阻止Ca2+由细胞释放，降低子宫肌细胞周围的Ca2+浓度，肌肉松弛，从而使子宫收缩减弱。临床中常用硝苯地平，李玉香等[25]用维生素K3联合硝苯地平治疗原发性痛经80例，有效率98.75%。但是此类药物可能会引起血压下降、血管扩张性头痛等不良反应。

4.4其他药物治疗 张丽等[26]用维生素E治疗原发性痛经患者50例，有效率90%。梁结玲等[27]用维生素B1和鱼油均可有效控制原发性痛经，联合使用疗效更好。崔悦婵等[28]用维生素B6治疗99例原发性痛经，有效率95.5%，方法简单，副作用少，价格较低，复发率低。另外，解痉止痛类药物也可缓解痛经，特别是间苯三酚只作用于痉挛的平滑肌，不良反应相对较少，值得临床推广[29]。其他抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱等虽然也可缓解下腹部痉挛性疼痛，但不良反应较多，限制了其临床应用。

5结论与展望

中医理论认为，原发性痛经的根本病机主要是“不通则痛”和“不荣则痛”，由于气滞、血瘀、寒凝以及气虚、血虚等引起胞宫、冲任气血阻滞或失于濡养，主要通过理气行滞、温经暖宫、散寒除湿、化瘀止痛、益气养血等治疗。西医理论认为，痛经主要是因前列腺素PGF2α、血管加压素、钙离子等含量异常而导致子宫痉挛性收缩，治疗上主要通过使用非甾体抗炎药、抑制排卵药、钙拮抗剂等，降低前列腺素等物质的含量，减弱子宫收缩。目前，西医药物治疗即时效果较明显，但不良反应较多。中医药对证治疗效果显著，毒副作用小，但是许多证型易混淆，辨证施治较难，服药相对不便。如何通过中西医结合治疗，形成更加有效方便的治疗方案，临床中仍需大量研究。

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收稿日期：2018-4-19；修回日期：2018-4-30

编辑/钱洪飞