精神分裂症患者的认知康复治疗进展

孙占娟

摘 要：精神分裂症是一种发病原因不明的重性精神疾病，临床症状主要表现为思维、行为、感知觉以及情感等多个方面的功能障碍，还有不协调的精神活动，一般情况下，患者的意识较为清楚，保有基本正常的智能，但是还有一些患者会出现认知功能的损害，随着病情的反复发作进而加重，会导致患者出现精神残疾等情况，而有些患者在通过治疗后可以维持在基本痊愈或者是痊愈的状态下，维持基本的正常生活状态。

关键词：认知康复治疗；精神分裂症；认知障碍症状；认知康复治疗模式

中图分类号：R749.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.015

文章编号：1006-1959（2018）13-0052-04

Abstract：Schizophrenia is a mental disorder with unknown causes.Its clinical symptoms are mainly characterized by mental， behavioral，perceptual and emotional disorders，as well as uncoordinated mental activities.Under normal circumstances，the patient's consciousness is clearer，and the basic normal intelligence is maintained，but some patients may suffer from cognitive impairment.As the recurrence of the disease worsens， the patient may experience mental disability，some patients can maintain a basic normal state of life after being cured or under normal recovery.

Key words：Cognitive rehabilitation therapy；Schizophrenia；Cognitive disorders；Cognitive rehabilitation treatment model

精神分裂症（schizophrenia）会给患者及其家属的正常生活带来很大的影响，甚至还有可能会给社会带来较大的负担，认知功能损害是精神分裂症的主要症状，会对患者的注意力、记忆力、推理能力、社会认知能力、警觉性、信息加工能力、词汇以及视觉的学习能力等产生一定影响。据相关调查研究表明，有80%以上的精神分裂症患者患有严重且持久的认知功能损害，但是在目前没有相关的手术或者是药物可以将此病进行根治，随着相关研究学者对认知功能损害非药物治疗的研究，认知康复治疗得到了较为广泛的关注，其主要包括了认知增强治疗、认知矫正治疗以及整体心理治疗等多种治疗模式[1]。本文旨在研究分析认知康复治疗对精神分裂症的治疗进展。

1认知康复的国内外研究现状

美国脑损伤学会将认知康复定义为将治疗学专科以及医学手段进行系统地使用，以此来改善患者的认知功能以及多方面或者是单方面的认知损害给正常生活带来的影响。在1978年发表了第一篇关于脑损伤后认知康复的个案，此后的几十年里，认知康复治疗迅速在发达国家中发展起来并且成为了神经康复常规治疗的一部分。在美国发表了大量关于认知康复治疗的文献，其中有文献证明了右、左大脑半球卒中后知觉康复训练以及脑外伤后执行、记忆以及注意能力障碍康复训练对于功能的改善有很大的益处[2]。并且美国以及欧洲等国家对于认知康复治疗的研究遠远超过我国，目前我国的认知康复质量主要注重的是对患者的语言能力以及肢体功能进行康复训练，也没有将认知康复归入神经康复的常规治疗中，并且在相关文献平台中查找相关研究资料，出现的相关文献相比欧美国家是少之又少，因此我国对于认知康复的治疗还有待进一步的研究[3]。

2精神分裂症患者的认知功能损害表现

2.1记忆障碍 精神分裂症患者的记忆障碍通常具有稳定性特点，也就是海马功能存在缺陷，其记忆障碍主要包括了短时记忆、工作记忆障碍、瞬时记忆障碍以及长时记忆障碍，工作记忆障碍是记忆障碍的主要表现。工作记忆障碍不仅存在于精神分裂症患者中，还存在于精神分裂症患者的一级亲属以及分裂型人格障碍患者中，也许言语工作记忆是此病的一项遗传标志。

2.2执行功能障碍 执行功能是反映人的推理、概括以及分析等能力，主要有制定和解决问题困难，其会涉及到许多种认知功能的联合，根据神经影像学研究表明执行功能会涉及到扣带回以及前额叶等多个脑区。有相关研究表明，精神分裂症患者出现执行功能障碍可能与血清同型半胱氨酸的代谢失衡有关系，一般采用伦敦塔以及威斯康星卡片分类等神经心理学测验对患者进行执行功能的测验，而患者在这些测验中通常会表现出某些特异性损害，例如在威斯康星卡片测验中，精神分裂症患者常常会表现出完成分类数下降以及持续性错误增加，对各种计划难以执行、形成、健全以及执行，在定势转换和解决问题中有困难，纠正错误的能力也有所下降[4]。

2.3空间认知活动 空间认知活动常常会涉及到视觉再认、表象转换、空间定位以及轨迹追踪等认知加工过程，并且其会涉及到患者的躯体感觉和视觉、皮质以及皮质下运动区，空间认知活动是以表象为核心，从而加工处理视觉空间信息。空间认知功能损害有可能是精神分裂症患者更为严重的高级认知功能障碍。

2.4社会认知障碍 社会认知障碍主要表现在精神分裂症患者的人际关系问题上，患者一般缺少相应的社会常识。由于精神分裂症患者与社会长时间的隔绝，缺少社会知识的来源，社会常识的缺乏是一种比较独立的精神分裂症易患症状。精神分裂症患者一般存在着显著的面部表情知觉障碍，不能对他人的面部表情情绪属性进行正确的判断，特别是对负面情绪的判断能力更加的差。

3认知康复治疗的主要模式

3.1认知增强治疗 认知增强治疗是将神经认知训练和社会认知团体治疗相结合的团体性干预法，此种治疗模式主要是借助计算机软件并采取两人一组的配对训练。通常是从注意力练习开始，接着进行问题解决以及记忆训练，每项训练的强度都有所不同，大约会用到75 h左右，此种治疗模式的创新点是在患者的训练中加入了团体协作能力训练，从而使患者的思维模式在有序列的信息加工下从青春期转化为成人级别。

认知增强治疗需要将患者的特点进行充分结合，循序渐进的与患者进行交流，并强化训练患者的正确认知以及生活自理能力，同时还要培养患者的社交能力，通过组织参加文化娱乐活动、表演小品或者是相声之类的活动训练患者的社交技能，并且还能对患者协作能力的培养有较好的帮助。认知增强治疗需要用到半年以上的时间，治疗周期较长。

根据黄焕新[5]等学者的研究中对精神分裂症患者分别进行的认知增强治疗结果表明，此种治疗模式对精神分裂症患者损害的认知功能都有着明显的改善作用。

3.2整体心理治疗 整体心理治疗是属于心理社会康复技术，其将神经认知矫正和社会认知矫正方法结合在一起并采取小组的形式进行干预治疗。整体心理治疗主要将认知矫正方法和社会技能的训练进行综合，其主要的治疗目标就是改善患者的社会功能，具体包括对患者社会技能、认知辨别、信息交流、人际交往以及社会感知等方面的改善。一项成功的整体心理治疗康复训练就是要矫正患者的社会认知缺陷以及神经认知功能，并帮助患者建立起就业能力、独立生活能力以及自我照顾的能力，而整体心理治疗的训练起点为神经认知功能训练，其目的就是增强精神分裂症患者的认知功能，主要通过概念的区分和调制以及回忆、概念化能力刺激的提取等训练，训练的形式主要是卡片分类和口头训练[6]。田志林[7]等指出，在心理治疗的社交训练中结合娱乐以及自信，可以将患者的主动性以及积极性提高，使患者的情感反应和周围的环境相协调。

进行整体心理治疗的医师和护理必须是经过相关训练的，并且是要严格按照治疗手册来完成治疗，2次/周，治疗45 min/次，一共持续治疗24周，从而改善患者的认知功能、社会功能以及临床症状。除此之外，还可以借助计算机进行反复的训练，由于整体心理治疗几乎不会受到训练条件的限制，所以目前在全球范围内对于精神分裂症患者的认知康复治疗普遍采用的都是此种治疗方法[8]。

3.3行为治疗 行为治疗主要是借助心理学的行为矫正方法，通过相应的奖惩方法来纠正患者的不良行为以及错误认知，帮助患者重新建立起良好的行为，目前主要的行为治疗形式包括了以下几种。

3.3.1劳动技能训练 劳动技能训练主要训练的内容就是日常生活中的劳务，例如扫地、洗衣服、铺床等。在蒋良函[9]等学者的研究中，让患者扮演日常生活中的各种角色，并且每人还可以转换几次角色，主要训练患者处理日常生活中常见问题的能力，最后采用相应的功能评定量表对患者进行评定，结果表明，患者的生活能力有了明显的提高。同时还可结合患者的实际情况进行一些社会职业活动，例如演讲、电脑打字等活动，以及组织一些唱歌、下棋以及绘画等活动来训练患者。

3.3.2代币奖励 这是一种阳性强化法，对精神分裂症患者的适应性行为进系统性的加强，从而将患者的不适应新行为进行弱化或者是消除。在李玲[10]等学者的研究中，采用此种训练方法加药物治疗对病程超过8年的30例慢性分裂症患者进行治疗，给予患者使用代币奖励生活用品来训练患者的活动能力，之后采用物质奖励来训练患者的人际交往以及社交能力，最后采用医院的精神患者观察量表对患者的症状进判定，结果表明患者的行为有了明显的改善。

3.3.3艺术行為训练 此种训练方法的内容比较多样，主要是将智力活动、文体创作、表演等多种艺术形式对患者的心理以及行为进行干预，经过相关研究学者的具体实验表明，对精神分裂症患者进行长期的刺绣、书法、舞蹈等艺术行为训练，可以有效改善患者的认知功能，另外有其他研究学者还将剪纸、种花浇水以及装裱等也加入了艺术训练当中，也有着较为理想的训练效果[11]。所以认为艺术行为训练可以转移患者注意力，发挥潜在能力并改善其心态，纠正患者的错误认知，有利于患者康复。

3.4认知矫正治疗

3.4.1认知矫正治疗手册 认知矫正治疗主要是训练患者的执行能力，目前有汉化版的手册，其中主要包括了认知转换模块、工作记忆模块以及计划模块这三个部分，认知转换模块主要是训练患者认知过程的保持以及向另一个认知的转换能力；工作记忆模块主要是训练患者同时记忆多个信息并保持的能力，并锻炼患者编码已储存以及转换信息的能力；计划模块主要是通过将总目标分为子目标，并使用工作记忆来改善患者的信息组织以及排序能力[12]。

3.4.2计算机辅助认知矫正 认知矫正治疗也可以借助计算机，目前计算机辅助认知矫正大多采用的一人一机的方式进行训练，每周训练2～5次，每次训练1 h。在刘健[13]等学者等研究中，计算机辅助认知矫正可以将患者的认知功能测验任务成绩明显的提高，并有效的改善患者部分认知领域的功能。

4认知康复的治疗效果评价

4.1脑生物电活动研究 在精神科中使用脑诱发电位技术已经取得了许多比较突出的成果，其中研究最多的一项就是事件相关电位P300。根据相关学者研究精神分裂症与事件相关电位P300的相关性，其认为事件相关电位P300是测评和研究认知功能的重要工具，其中与认知功能有着密切关系的内源性成分为P3和N2[14]。还有研究学者经研究发现，事件相关电位P300在患者进行了认知康复治疗之后出现了显著的潜伏期以及P3和N2缩短的现象，并且P3的伯波幅升高，所以事件相关电位P300可以作为是评价精神分裂症患者认知功能障碍敏感性以及特异性的指标，N2波和P300波的潜伏期能够对认知功能的损害缺陷程度作出相应的反应[15]。

4.2神经心理测试评价 目前由于认知康复治疗的不断反展以及使用，对其治疗效果进行评价的方法也不断的出现并进行了改进，例如韦氏记忆量表、迷津测验、主题统觉测验、斯特鲁色词测验、韦氏记忆测验。但是有研究学者指出，对于患者认知功能，这些评价工具都仅能反映其中的一个维度，并且测试评价的内容也不够全面，可以使用的测试评价工具也比较多，评估的结构也同样存在着差异，所以如果工具使用的不规范就会对评价结果产生影响[16]。针对此种情况，美国研发出了一种认知功能测验系统，我国研究学者在使用了此种认知功能测验系统4汉化版进行了相应的检测后，发现其具有重复测定方便、被测试耐受性高、功能性结局相关性较高以及评分简便等优势[17]。

4.3功能磁共振研究 以往功能磁共振检查主要是应用于认知功能方面，但是最近几年逐渐开始使用于评价精神分裂症患者的认知功能缺损。根据相关研究学者对精神分裂症患者进行了认知功能矫正治疗之后，采用功能磁共振对其治疗效果进行评估，发现在治疗之后激活了患者脑部和工作记忆相关的功能区，其中对于前额叶区域的激活效果最为显著[18]。还有研究学者使用功能磁共振检测患者的治疗效果，发现在治疗后若是患者处于高负荷情况下，明显改善了患者背侧前额叶皮质区域激活范围[19，20]。由此可以看出，在评价精神分裂症患者认知康复效果中可以采用功能磁共振。

综上所述，在精神分裂症患者中采用认知康复进行治疗有着确切的治疗效果，但是其中还有一些问题还得不到解决，主要是集体化和个体化治疗各具优点，集体化治疗虽然比较经济，但几乎所有精神分裂症患者都会存在着几种认知缺损，且差异较大，因此，集体化治疗的针对性不强。虽然目前的认知康复还存在相应的问题，但这也是治疗精神分裂症患者的方法，对患者正常回归社会还是有一定帮助的，我国目前也在这方面做出着相应的努力，希望为精神分裂症患者带来更大的益处。

参考文献：

[1]张世伦，陈登国.认知康复重建在精神分裂症治疗中的应用进展[J].医学综述，2017，23（9）：1810-1814.

[2]班瑞益.精神分裂症患者康复护理的研究进展[J].中外医学研究，2016，14（13）：155-157.

[3]韦卿.行为治疗在慢性精神分裂症康复治疗中应用进展[J].医学理论与实践，2016，29（13）：1702-1703.

[4]谭悦.精神分裂症患者认知功能影响因素及康复措施的研究进展[J].基层医学论坛，2017，21（16）：2133-2134.

[5]黄焕新，何彩霞，朴轶峰，等.康复训练合并认知行为治疗对住院精神分裂症患者社会功能及自知力影响的观察[J].临床医学工程，2015，22（5）：629-630.

[6]宋丽丽，范丰梅，王云辉，等.精神分裂症患者认知训练的脑磁共振成像研究进展[J].中华精神科杂志，2017，50（4）：312-315.

[7]田志林，李秀珊，王东新，等.团体心理治疗对康复期精神分裂症患者疗效研究[J].中国健康心理学杂志，2015（12）：1783-1785.

[8]贡永宁.认知行为疗法配合心理干预对精神分裂症患者的康复效果[J].现代医药卫生，2017，33（10）：1567-1568.

[9]蒋良函，褚爱琼，陆月梅，等.社会技能训练对住院慢性精神分裂症患者康复效果的影响[J].神经疾病与精神卫生，2013，13（1）：64-66.

[10]李玲，陶凤瑛，陈剑华，等.代币法干预对慢性精神分裂症患者森田疗法作业期始动性缺乏的影响[J].中国医药导报，2017，14（34）：50-53，57.

[11]王培龙.认知行为疗法治疗精神分裂症后抑郁的应用及优越性分析[J].心理医生，2017，23（25）：82-83.

[12]朴轶峰，李镔，燕银枝，等.认知行为治疗与康复训练对住院精神分裂症患者康复效果的研究[J].中国当代医药，2016，23（7）：55-57.

[13]刘健，段海鸿，章小彩，等.计算机辅助认知训练对精神分裂症患者认知功能的康复效果[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37（6）：440-445.

[14]徐良雄，高卉，曾德志，等.药物联合康复训练治疗首发精神分裂症的疗效及其对患者认知功能的影响[J].海南医学，2016，27（3）：407-409.

[15]刘建国，雍生满，徐学兵，等.认知行为治疗对住院精神分裂症患者康复效果的影响[J].临床心身疾病杂志，2015（1）：64-66.

[16]孟玉洁，倪龙燕，简凤清，等.首发精神分裂症患者静息态脑局部一致性功能性磁共振研究[J].临床精神医学杂志，2016，26（2）：92-94.

[17]郑昌爱.康复训练对精神分裂症认知和康复潜能的影响[J].浙江临床医学，2015（9）：1536-1537.

[18]梁美娟，王海霞.行为矫正训练对减少慢性精神分裂症患者不良行为的作用[J].中国当代医药，2016，23（33）：50-52.

[19]张纪彪，王志仁，刘思佳，等.精神分裂症认知功能障碍功能磁共振成像研究的进展[J].神经疾病与精神卫生，2017，17（3）：216-218.

[20]宋丽丽，范丰梅，王云辉，等.精神分裂症患者认知训练的脑磁共振成像研究进展[J].中华精神科杂志，2017，50（4）：312-315.

收稿日期：2018-5-14；修回日期：2018-5-24

編辑/王海静