瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的安全性研究

王根生，许红玲，王悦，朱慧芬

(安徽医科大学附属安庆医院妇产科，安庆 246000)

临床上瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇占总孕产妇的很大一部分，在响应降低剖宫产率号召的同时，瘢痕子宫再次妊娠孕妇在安全前提下选择哪种分娩方式成为研究的重点。国内外各种研究表明，瘢痕子宫再次妊娠的患者在严格的评估下可选择阴道试产[1-2]。本文主要通过回顾性分析我院近年来瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩结局，来探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性及风险，旨在为临床上瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择提供决策和借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院产科2016年10月至2017年10月收治的140例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕产妇的病历资料，按患者分娩意愿以及结合孕产妇是否符合试产指征将患者分为阴道试产组和剖宫产组。其中66例患者采用阴道试产进行分娩作为阴道试产组；另外74例患者采用剖宫产进行分娩作为剖宫产组；另选取同期在我院阴道分娩的非瘢痕子宫患者70例作为对照组。阴道试产组患者66例，年龄范围23～39，年龄(30.5±3.5)岁；孕周范围37～42周，孕周(38.6±1.0)周。剖宫产组患者74例，年龄范围22～37岁，年龄(31.8±3.9)岁；孕周范围37～42周，孕周(38.4±0.7)周。对照组患者70例，年龄范围24～39周，年龄(28.8±4.5)岁；孕周范围37～42周，孕周(38.9±1.1)周。三组患者性别、年龄、孕周等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 试产指征 尽管不少资料研究表明瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性及安全性，但仍需在严格的指征控制下选择阴道试产，阴道试产的指征有：(1)第1次剖宫产部位于子宫下段，未出现并发症，经本次妊娠超声检查其子宫下段瘢痕厚度超过 2 mm 且连续性好。(2)排除妊娠期并发症的患者(妊娠期高血压、心功能不全等)。(3)无头盆不称征象，经评估胎儿体质量在2500～4000 g之间。(4)距上次剖宫产时间2年以上。(5)具备检测产程及行紧急剖宫产的条件及医师。(6)具备行紧急剖宫产的麻醉条件。

1.3 观察指标 观察试产成功率，统计分析瘢痕子宫剖宫产和阴道分娩的孕妇产后出血、住院天数、住院费用、新生儿出生Apgar 评分和新生儿体质量。

2 结果

2.1 分娩结局分析 阴道试产组出血量、住院时间和费用均优于剖宫产组(P<0.05)；而阴道试产组上述指标与对照组差异无统计学意义。阴道试产组新生儿体质量小于剖宫产组及对照组(P<0.05)，可能与瘢痕子宫阴道指征控制有关。阴道试产组中10例中转剖宫产，中转率 15.1%(10/66)，试产成功率84.84%(56/66),再次剖宫产率为60%(84/140)。对照组4例，中转率 5.7%。见表1。

表1 两组瘢痕子宫妊娠与非瘢痕子宫妊娠分娩情况对比

2.2 并发症情况 三组患者并发症情况包括新生儿窒息、产褥感染、产后大出血、子宫破裂，阴道试产组、剖宫产组、对照组并发症发生率分别为2.86%、16.22%、7.58%，阴道试产组与对照组差异无统计学意义(χ2=1.183，P>0.05)；且均低于剖宫产组(χ2=4.268，P<0.05)。见表2。

表2 三组患者并发症情况对比

3 讨论

目前瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择是临床上常见的问题。如何降低瘢痕子宫生育风险，保障新生儿健康成为医生的研究重点。然而目前，对瘢痕子宫再次妊娠临床实施择期剖宫产的比率依旧非常高。瘢痕子宫产妇二次剖宫产中出现盆腹腔粘连、子宫破裂、产后出血、产后感染以及前置胎盘并发症的发生率均高于非瘢痕子宫剖宫产产妇[3]。剖宫产手术可对子宫造成一定损伤而形成瘢痕，二次妊娠再次剖宫产的并发症危害较大。近年来，人民生活水平的提高，大部分瘢痕子宫的孕妇选择价格稍微昂贵的剖宫产，同时很多医生为了规避风险，不会主动向瘢痕子宫孕妇推荐阴道试产[4]。本次研究中纳入1年内在我院分娩的210例患者，结合阴道试产的指征和孕妇本人的意愿，有66例孕妇选择阴道分娩，比较各组的孕妇的年龄和孕周无明显差异，保证各组间良好的基线同质性。本研究的结果表明，与剖宫产组相比，阴道试产组在孕妇出血量，住院时间，新生儿体质量和住院费用及产妇并发症发生率均更优一些。其中在10例阴道试产中转剖宫产的患者中，有5例患者因惧怕阴道分娩时的疼痛及对阴道分娩安全性的质疑而选择剖宫产，2例患者因持续性枕后位及活跃期停滞行急诊剖宫产术，另外3例患者考虑胎儿窘迫行急诊剖宫产术。社会因素对瘢痕子宫再次妊娠分娩结局有重要的影响，临床上不少孕产妇因缺乏对瘢痕子宫阴道分娩可行性的足够认识及缺乏产前阴道分娩的健康的宣教，而直接选择剖宫产。在试产过程中，医生应密切观察产程进展情况，瘢痕切口痛疼情况，还有要随时做好意外事件的准备，例如输血和剖宫产。

本研究显示，为了保证再孕母子健康和降低剖宫产率，鼓励产妇选择阴道分娩。同时为了进一步提升阴道试产成功率，强化瘢痕子宫再次妊娠的阴道试产临床工作的标准度与规范性，美国妇产科学院(ACOG)制定并发布了相关临床治疗指南，该指南对阴道试产的临床适应证进行了详细的阐述[5]。综上所述，瘢痕子宫阴道试产与剖宫产相比，产时产后出血量少、住院时间短、产后并发症少，与非瘢痕子宫阴道分娩患者相比无明显差异性，但瘢痕子宫阴道试产需严格把握试产指征，密切注意产程进展，防止难产、子宫破裂等情况的发生。