231例维持性血液透析患者营养状况与膳食结构的分析

马国英，王 艳，王 静，林世敏

(贵州省黔东南苗族侗族自治州人民医院肾内科，贵州 凯里 556000)

蛋白质能量代谢障碍(PEW)被认为是维持性血液透析(MHD)患者死亡的独立危险因素[1]。对MHD患者进行及时的营养评估制定合理的营养治疗方案不容忽视。临床上评价营养不良的方法颇多，本研究通过多种方式对我院MHD1年以上的231例患者进行了营养状况评价和膳食结构的调查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院MHD1年以上患者231例，排除合并有急性感染性疾病和活动性肝炎、恶性肿瘤及多器官障碍的患者，其中男146例，女85例；年龄29～75岁，平均(57.4±7.6)岁；透析龄5～121个月，平均(35.8±14.3)个月，透析频度为2～3次/周，4 h/次左右，使用动静脉内瘘或半永久性中心静脉置管建立血管通路。

1.2方法

1.2.1营养状况评估：用改良主观综合性评估(SGA)[1]，采取问卷调查的形式进行，包括近6个月的体重改变、饮食变化、皮下脂肪厚度、肌肉消耗程度，每项定量为1分(无变化)～5分(非常严重)，总分24～28分，<10分为重度营养不良状况，11～19分为轻中度营养不良状态，>20分正常营养状态。

1.2.2膳食调查： 设计饮食调查表，调查人员经在调查前经过专门的培训，调整表由专业人员进行询问和表格填写。连续记录患者3 d的饮食情况，记录内容为食物的名称、摄入量、烹调方法及耗油量。并参照《食物成分表》计算每种食物所供给的热量、蛋白质和脂肪等各种营养素，计算患者3 d每天热量和蛋白质摄入量，取3 d的平均值为患者的日常饮食状况。

1.2.3人体测量： 测量人员在实验前均接受专业培训，并于MHD患者透析后测量身高、体重、上臂围(AC)(测无内瘘侧)和同侧肱三头肌皮褶厚度(TSF)，上臂围取上臂中点位置，根据公式计算出上臂肌围(AMC)和体质指数(BMI)。AMC=AC-3.14×TSF)，BMI=体重(kg)/身高2(m)

1.2.4生化检查： 测量患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，转铁蛋白(TF)胆固醇等。

2 结果

2.1营养状况：231例MHD患者营养状况正常100例(43.29%)；轻中度营养不良121例(52.38%)；重度营养不良10例(4.33%)。营养不良总发生率为56.71%。

2.2饮食调查：231例MHD患者每天平均摄入能量(32±3.7)kcal/kg,蛋白质(0.9±0.1)g/kg；231例患者有105例患者其蛋白质和热量摄入量低于要求的摄入量(蛋白质>1.2 g/kg·d，热量>35 kcal/kg·d)，其蛋白质供给热量量为主者占80.78%。

2.3生化指标:：231例MHD患者其营养不良组血清白蛋白和血清前蛋白均低于营养正常组，两者比较有显著性差异(P<0.01)。其中有38例血清白蛋白<35 g/dl(16.45%)；53例胆固醇> 3.9 mmol/L(22.95%)。见表1。

组别例数白蛋白(g/dl)前白蛋白(g/dl)转蛋白(g/dl)胆固醇(mmol/L)正常组10040.02 ± 3.390.25 ± 0.081.81±0.513.49±0.86营养不良组13137.42± 5.40.19 ± 0.081.85±0.483.38±1.02P值<0.01<0.01>0.05>0.05

2.4人体测量：231例MHD患者其营养不良组的体质指数、上臂围和上臂肌围均低于营养正常组，两者比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别例数BMI(kg/m2)AC(cm)AMC(cm)TSF(cm)正常10024.14±3.0926.17±2.1821.63±2.131.4±0.46轻中度13121.33±2.3923.54±3.1419.40±2.871.32±0.53P值<0.01<0.01<0.01>0.05

3 讨论

尿毒症患者由于食欲减退，消化功能障碍，造成食物摄入减少，加之在长期维持性血液透析过程中营养成分的丢失，如不及时补充将导致营养不良。主观综合性营养评估(SGA)是Detsky等于1987年提出的临床营养评价方法，2000年，NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养评估[2]，是目前国内外肾病患者应用广泛又较灵敏的综合性营养评价方法。国内研究证实它与人体学测量指标，实验室检查指标的营养评价方法具有显著相关性[3]。本资料采用改良SGA评估，结合人体测量和血生化检查综合评价其营养状况，显示其MHD患者营养不良发生率为56.71%。对231例MHD患者发生营养不良状态组与营养状态正常组进行对比，显示营养状态正常组血浆白蛋白、体质指数和上臂肌围均较营养不良组高，有显著性差异。通过2年的追踪观察，其发生营养状态不良的病例中有12例(9.16%)死亡，而营养状态正常病例无一例死亡，特别是体重超重或肥胖的患者在体力方面明显优于其他患者，其营养不良患者的其他并发症相对增高。通过连续3 d膳食调查，231例MHD患者平均每天热量摄入(32±3.7)kcal/kg,蛋白质(0.9±0.1)g/kg，低于透析患者在轻度活动状态下每日能量供给35～40 kcal/kg，蛋白质1.2 g/kg的标准，有59例(25.54%)透析患者饮食热量摄入低于25 kcal/kg，蛋白质供给热量量为主者占80.78%，膳食结构的不合理，与近年来对透析患者强调蛋白质足量摄入有关，透析患者营养饮食注重优质蛋白质的摄取，而忽视了碳水合物的摄入，血生化指标亦显示231例MHD患者只有38例血清白蛋白<35 g/dl(16.45%)也证实此膳食结构的存在。提醒在临床工作中，护理人员饮食宣教中要注重强调膳食结构的合理性是非常重要的一环。同时，临床医生定期对MHD患者进行营养状况的评估，及早干预营养不良的发生，提高患者生存质量。