社区慢性病患者健康管理体系的构建及应用

英 光

(内蒙古民族大学附属医院，内蒙古 通辽 028000)

慢性病防治是一个长期的过程，防治效果的好坏，在很大程度上取决于患者对疾病的了解和对防治的配合度。慢性病主要包含高血压、冠心病等不同疾病，这类疾病多由生理、饮食、环境等多种因素共同作用的结果，展现出较高的发病率且并发症较多，直接威胁人类的身心健康及生活质量[1]。本次研究以260例社区慢性病患者为研究对象，探究实施健康管理体系的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：对社区260例慢性病患者进行调查研究。纳入标准：①照顾对象≥48岁，经二级及以上医院确诊为慢性疾病[2]；②承担照顾患者任务的为患者家属，包括配偶、儿子、女儿、孙子、孙女等；③照顾时间≥1个月；④无语言表达及沟通障碍；⑤知情本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①存在精神疾病；②患有恶性肿瘤，且在近半年内接受过化疗或放疗；③伴有严重躯体功能损害；④同期正在参与其他医学研究项目。入选260例患者年龄48～79岁，平均(59.83±11.06)岁；糖尿病者69例，高血压者110例，高血脂者43例，冠心病者38例。本次研究在2017年6月进行调查，总结分析存在的问题并提出完善健康管理体系的对策，实施对策12个月后(2018年5月)再进行一次调查。

1.2方法：针对患者的一般资料进行调查，由本社区医院自行设计，其内容包括慢性病患者的性别、年龄、文化水平、疾病种类、病程等。调查受访人员对目前慢性病管理现状是否满意。通过调查发现，慢性病患者健康管理中存在管理人员少，无法及时对管理效果进行恰当的评估；缺少完善的评估机制；对高危慢性病群体重视度不足；慢性病患者自我管理意识有待提升。完善健康管理体系对策：针对上述问题，社区医院组织具有丰富经验的医生和护理人员为患者建立档案，实施统一的管理。定期对患者疾病状况及各个健康管理指标展开评估。①评估患者的健康状况，使患者对自身的疾病有正确的认识，清楚自身存在的健康危险因素和自身代谢紊乱的程度。对患者未来患心脑血管疾病的风险进行预测，以此为依据，为患者制定具有针对性的综合干预方案。对受访人员根据疾病防治知识掌握情况展开分组，定期开展健康知识讲座。在社区内发放健康教育手册，并在社区宣传栏及时更新慢性病健康宣传内容。②重视患者的心理问题，与患者进行密切的交流，及时了解患者内心的真实想法，并尽可能帮助其解决。针对患者存在的负面情绪，进行及时、有效的疏导，帮助患者树立积极的防治和生活态度。③根据受访人员不同病种、饮食生活习惯制定针对性的教育模式，帮助受访者建立健康的饮食和生活习惯。根据患者的身体状况和膳食能量摄入水平，按照《中国居民平衡膳食》中的相关要求，与患者进行协商，为患者制定合理的身体活动目标和膳食总能量摄入目标，帮助患者熟悉各种食物的能量和关键营养素，让患者详细了解自身的能量摄入情况。同时，加强对患者的运动指导，让患者适当进行身体锻炼，养成健康的生活方式。④合理用药。根据相关要求，指导患者合理用药，避免出现误服、漏服、停服药物等情况，符合减药标准者及时减药。调查结束后，对比实施前后患者吸烟、饮酒、心理问题、收缩压、舒张压等指标情况。

2 结果

2.1社区健康管理体系实施前后危险因素情况比较：慢性病患者健康管理体系实施前与实施后吸烟、饮酒、运动少危险因素存在明显差异，且实施后患者饮食生活习惯、心理问题改善效果优于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1实施前后慢性病患者疾病危险因素对比[例(%)]

时间例数吸烟饮食生活习惯心理问题饮酒运动少实施前260120(46.15)168(64.62)102(39.23)96(36.92)128(49.23)实施后26079(30.39)72(27.69)50(19.23)38(14.62)84(32.31)χ2值13.024 611.314 314.179 812.663 414.724 9P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2实施前后患者体重及血压情况比较：社区健康管理体系实施前后收缩压、舒张压存在明显差异，且实施后患者体重控制效果更理想，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

时间例数体重(kg)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)管理前26075.98±10.5128.9±14.879.5±9.8 管理后26070.18±9.9 118.9±10.472.5±6.4t值6.843 24.647 55.634 0P值<0.05<0.05<0.05

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

3 讨论

随着社会经济的发展，我国人民的生活水平得到了较大幅度的提升，生活方式发生了重大变化，加上我国老龄化社会的到来，我国慢性病的发生率呈现出逐渐上升的趋势。很多慢性病患者自身基础疾病比较多，慢性病会对患者的身体健康产生较大危害。社区健康管理体系是一种新型的老年慢性病延续性护理模式，他主要是将健康信息收集、健康教育、个性化饮食、合理用药等多项服务融为一体，不仅仅指导患者护理用药，最重要的是促使患者形成良好的生活习惯，树立积极的防治态度[3-4]。在社区开设健康大讲堂和养老护理知识培训，能让慢性病患者及其照顾者根据患者的需求获取专业的健康知识，增强患者照顾者的居家照护技能[5]。同时，使用完善的健康管理体系，不仅能帮助患者及其家属解决慢性病患者的护理问题，还能促进患者对自身疾病认知程度的提升，减少患者来回奔波于医院的时间和精力、金钱等，促使患者早日康复[6-7]。白琼、陈跃芳等学者研究中，以1 000例患有慢性病的老年人为试验组，并挑选同一时期不愿意参与健康管理的老年慢性病患者为对照组(1 000例)，试验组与对照组体重指数、腰围数值存在明显差异，且试验组人群慢性病知识知晓率高于对照组[8]，这与本研究结果一致。通过本次研究发现，社区健康管理体系实施后慢性病患者吸烟、饮酒比例明显下降，且实施后，患者饮食生活习惯、运动少及心理问题、血压及体得到显著改善，组间数据比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对慢性病患者采取健康管理体系可获得显著的效果，患者对于自身疾病相关知识的知晓程度大幅提升，对于改善患者的心理问题、饮食生活习惯、运动少等情况具有重要的意义。

综上所述，慢性病患者实施社区健康管理体系效果明显，不仅能减少患者吸烟、饮酒人数所占比例，也能改善此类人群饮食生活习惯和心理问题，值得在慢性病患者管理中推广使用。