芬吗通配伍米索前列醇经阴道给药用于绝经后取环的临床观察

唐 艳，张 英，周 蕾

(都江堰市人民医院，四川 成都 611830)

宫内节育器(IUD)是我国育龄妇女重要的节育措施之一，但绝经后要及时取出。绝经后妇女雌激素分泌明显减少，内外生殖器官出现退行性变，子宫体及宫颈均萎缩，明显增加了取环的难度。临床上一般建议在绝经后6个月～1年内取出IUD。 绝经时间越长，性激素水平越低，节育环易嵌顿或移位，取环越难[1]。自从我国实行计划生育以来，许多安环的妇女已经绝经，需要取环。笔者在绝经后妇女取环术前，预先给予患者芬吗通联合米索前列醇经阴道用药，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年4月～2017年10年来院绝经后要求取环患者71例，患者术前常规妇科检查，完善血常规、白带常规、肝功能、心电图、彩超及盆腔平片等辅助检查，确定节育环位置，位于子宫腔内，均为金属圆环或宫形环，排除手术禁忌，排除芬吗通及米索前列醇经阴道用药禁忌证,治疗方法患者知情同意。

1.2方法：符合纳入标准的患者共71例，绝经时间1～13年，年龄40～63岁，上环年限7～18年。将其随机分为两组，观察组37例，芬吗通(荷兰SolvayPharmaceuticals B.V公司生产，为红/黄片，内含17β-雌二醇2 mg/地屈孕酮10 mg)联合米索前列醇，取环前2周每天放置芬吗通黄片1片于阴道后穹隆，术前2 h米索前列醇400 μg用生理盐水浸湿后放置于阴道后穹隆。对照组34例，仅用米索前列醇，用法同观察组。两组病例在年龄、安环时间、绝经年限等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组手术操作方法相同，常规消毒阴道宫颈，1%利多卡因注射液5 ml宫颈局部浸润麻醉，以探针探查宫颈管和宫腔情况，采用传统取环钩取节育环。如宫颈内口较紧，则扩张宫颈至4或4.5号扩宫棒；如取环过程中遇环轻度嵌顿，剪断金属环后拉出；若节育环嵌顿紧致，嵌顿明显，则放弃取环。若术中节育环断裂，术后则及时复查盆腔平片。

1.3观察指标：观察两组术中宫颈软化情况、一次取环成功率及术中疼痛感、迷走神经反射相关症状等综合反映。

1.3.1宫颈软化效果：①显效：可顺利通过4号或4.5号扩宫棒；②有效：宫颈口略松弛，探针无阻力通过宫颈管，4号或4.5号扩宫棒加压后能通过宫颈管进入宫腔；③无效：宫口未开，探针不能通过宫颈管[2]。

1.3.2患者术中综合反应：①轻度：无明显不适或轻度下腹胀痛感；②中度：患者下腹胀痛明显，或伴明显牵拉感，能忍受；③重度：患者明显下腹痛，不能忍受，需终止手术，或出现心律失常、血压下降、昏厥等人工流产综合反应。

1.3.3取环效果：①顺利：不需扩张宫颈，顺利取出完整节育环；②困难：需扩张宫颈口，或轻度嵌顿，需剪断金属环后抽拉取环；③失败；宫颈管闭锁，扩张宫颈失败，或节育环嵌顿，不能取出节育环，或节育环部分残留。

1.4统计学方法：采用SPSS统计学软件，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，以P>0.05为差异无统计学意义。

2 结果

两组患者宫颈软化效果、术中综合反应及取环效果比较：见表1～3。

表1宫颈软化效果比较[例(%)]

组别例数显效有效无效对照组348 (23.53)20(58.82)6(17.65)观察组3729(78.38)①7 (18.92)①1(2.70)①

注：与对照组比较，①P<0.05

表2术中综合反应比较[例(%)]

组别例数轻度中度重度对照组349 (26.47)20(58.82)5(14.71)观察组3729(78.38)①7 (18.92)①1(2.70)①

注：与对照组比较，①P<0.05

表3取环效果比较[例(%)]

组别例数顺利困难失败对照组347 (20.59)21(61.76)6(17.65)观察组3725(67.57)①11(29.73)①1(2.70)①

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨论

自我国上个世纪实施计划生育以来，放置宫内节育器是中国育龄妇女的一项重要避孕措施。女性绝经后因雌激素分泌减少，子宫肌层退行性改变，子宫体萎缩，子宫内膜变薄，宫腔粘连，宫内节育器易嵌顿，不易取出；而且宫颈萎缩，质地变硬，宫颈管狭窄，甚至闭锁，均增加了绝经后取环的难度[3-4]。所以，推荐在妇女绝经后6个月～1年内，因生殖器官萎缩程度低，及时取出宫内节育器，以避免随着绝经时间增长，取环困难和并发症的发生[1]。

性激素制剂广泛用于女性生殖内分泌疾病，可有效改善更年期症状。口服雌激素可改善绝经期妇女的脂质代谢，改善血管硬化及胰岛素抵抗，有助于降低妇女心血管疾病的发病风险[5-6]，如克龄蒙、芬吗通、替勃龙等。雌激素可使阴道上皮增生，改善阴道干涩症状，使宫颈松弛，子宫内膜增生，改善子宫肌层血供。孕激素可使子宫内膜从增生期向分泌期转化，减少子宫内膜癌变风险[7]。芬吗通是一种雌二醇和地屈孕酮的复方制剂，其雌激素成分是17β-雌二醇，它含有与人体雌二醇相同的结构，不需要生物转化即可发挥雌激素作用，口服可能有轻微的胃肠道反应，能增加子宫肌层血运，促进子宫内膜增生，使宫颈口松弛、扩张，阴道上皮细胞增生[8-9]，减轻取环手术扩张阴道和宫颈的不适感，所以有助于减轻部分宫内节育器的嵌顿程度，改善绝经后取环效果。有研究表明，芬吗通阴道用药优于口服，雌激素血液浓度较口服高，疗效更好，而且安全，对于已超过绝经后激素治疗窗口期的患者，或者伴有合并症，不适合口服雌激素的患者，阴道使用小剂量雌激素，避免了经口服的肠肝循环和肝脏首过效应，同时减轻了胃肠道不适症状。对肝功能无明显影响，减轻了雌激素对心血管系统的影响，而且与口服雌激素相比，阴道干涩等萎缩症状改善更明显[10]。芬吗通黄片中含孕激素地屈孕酮，同时使用地屈孕酮可避免雌激素对子宫内膜的持续过度刺激，抑制子宫内膜增生。米索前列醇属于前列腺素的衍生物，能软化宫颈，有利于取环术中扩张宫颈，阴道后穹隆放置湿化的米索前列醇不但吸收快速，效果好，简单安全，而且无胃肠道反应[11]。经阴道用芬吗通配伍米索前列醇，对宫颈软化具有协同作用，更有利于宫颈扩张，减少患者术中不适，提高手术效果。

本研究结果显示，两组病例在年龄、安环时间、绝经年限等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对于绝经后妇女取环，经阴道用芬吗通配伍米索前列醇与单用米索前列醇比，宫颈软化效果更好，患者手术疼痛感更轻，不适症状更少，取环成功率更高，两组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组1例取环失败，考虑可能是由于绝经时间过长，内生殖器过度萎缩，雌激素作用时间相对过短所导致，所以延长性激素使用时间，使雌孕激素充分显效后再行取环术，可能会进一步提高绝经后妇女取环成功率。所以笔者认为绝经后妇女经阴道用芬吗通联合米索前列醇，疗效确切，安全，简单，不良反应少，适用对象范围更广，值得临床推广。应加强围绝经期妇女保健，定期复检，尽可能及时取环。