2012年～2016年某院重症监护室鲍曼不动杆菌分布及耐药性分析

刘小琴，徐治波，虎琼华，崔 巍，保 勇，尹亚非，史 梦

(成都市第二人民医院，四川 成都 610017)

鲍曼不动杆菌是一种非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于外界环境，也广泛存在于健康人皮肤、咽部、结膜、唾液、胃肠道、阴道分泌物，黏附力强，易于在各类医疗器械、材料黏附，生存能力强，属于条件致病菌，是重症监护室院内感染重要病原菌之一。鲍曼不动杆菌获得耐药性强，近年来其分离率、耐药率不断上升，多重耐药现象及泛耐药现象明显，给临床治疗造成极大困难。为了解我院重症监护室鲍曼不动杆菌的分布和耐药情况，为临床经验性治疗提供依据，并指导医院感染防控，现将我院重症监护室2012年1月～2016年12月鲍曼不动杆菌分布及耐药情况报告如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源：鲍曼不动杆菌分离自2012年～2016年我院重症监护室送检的各种临床标本(去除重复株)。

1.2仪器和试剂：法国梅里埃公司生产的全自动微生物分析仪及配套的细菌鉴定及药敏鉴定卡。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853，购自卫生部临检中心。Optochin药敏纸片产自英国Oxoid公司。替加环素产自辉瑞中国投资有限公司。

1.3细菌鉴定及药敏试验：标本按《全国临床检验操作规程》(第3版)[1]中规定的流程进行处理，分离培养获得的单个菌落用法国梅里埃全自动化细菌鉴定及药敏分析系统(型号VITEK 2 COMPACT)进行鉴定及药敏。

1.4结果判断和数据分析：药敏结果判定按美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLSI)2016年标准[2]，以敏感(S)、中介(I)、耐药(R)报告结果。替加环素的折点采用美国食品和药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)推荐的折点[3]。采用WHONET 5.6软件统计进行数据分析。

2 结果

2.1鲍曼不动杆菌分离情况：2012年～2016年重症监护室送检标本共分离细菌1 965株，其中鲍曼不动杆菌551株(28.04%)，5年鲍曼不动杆菌分别占分离病原菌的26.23%(90/343)、26.03%(107/411)、34.31%(152/443)、30.56%(114/373)、22.28%(88/395)，见表1 。

2.2标本来源分布情况：标本来源主要为痰(521株，94.56%)，其次分别为为血液(11株，2.00%)、脓(5株，0.91%)、分泌物(4株，0.73%)、胆汁(4株，0.73%)、尿液(3株，0.54%)、胸水(1株，0.18%)、细针抽吸物(1株，0.18%)、其他(1株，0.18%)。各年度标本来源均主要为痰，详见表2。

2.3鲍曼不动杆菌耐药情况：2012年～2016年鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的耐药率均普遍升高，多重耐药现象及泛耐药现象明显，尚未发现全耐药菌株。对碳青霉烯类抗生素耐药率高，2012年～2016年对亚胺培南耐药率分别为86.7%，89.7%，95.4%，93%，86.4%，前3年呈升高趋势,后3年呈下降趋势。对美罗培南5年总耐药率为85.33%。对头孢哌酮舒巴坦耐药率分别为14.3%，3.6%，23.1%，32.7%，50.8%，总体呈上升趋势。

复方新诺明的耐药率分别为0,0，9.3%，31%，70.1%，呈升高趋势。我院从2014年开始开替加环素耐药性监测，近三年耐药率分别为3.1%、3.7%、3.4%，敏感率分别为87.5%、89%、90.9%。对其他类常用抗生素耐药率基本在80%以上。2012-2016年鲍曼不动杆菌耐药情况见表3。

表12012年～2016年鲍曼不动杆菌分离率

年份菌株数总数分离率(%)2012年9034326.242013年10744124.262014年15244334.312015年11437330.562016年8839522.28

表22012年～2016年鲍曼不动杆菌标本来源分布[株(%)]

标本类型2012年2013年2014年2015年2016年痰86(95.56)103(96.26)143(94.08)108(94.74)81(92.05)血液1(1.11)2(1.87)2(1.32)3(2.63)3(3.41)分泌物1(1.11)0(0)3(1.97)0(0)0(0)胆汁0(0)2(1.87)1(0.66)1(0.88)0(0)脓0(0)0(0)2(1.32)1(0.88)2(2.27)胸水0(0)0(0)1(0.66)0(0)0(0)尿液1(1.11)0(0)0(0)1(0.88)1(1.14)细针抽吸物1(1.11)0(0)0(0)0(0)0(0)其他0(0)0(0)0(0)0(0)1(1.14)

表32012～2016年鲍曼不动杆菌耐药率[株数(R∶S)]

抗生素2012年2013年2014年2015年2016年头孢他啶89(91∶9)107(89.7∶10.3)120(96.7∶2.5)31(96.8∶3.2)3(66.7∶33.3)头孢吡肟90(90∶10)107(88.8∶11.2)152(95.4∶4.6)114(91.2∶7.9)88(85.2∶12.5)哌拉西林90(92.2∶7.8)107(95.3∶4.7)14(100∶0)-2(50∶50)哌拉西林他唑巴坦90(92.2∶7.8)107(92.5∶7.5)150(92.7∶4.7)79(91∶6.3)68(83.8∶14.7)氨苄西林舒巴坦10(100∶0)2(100∶0)106(80.2∶4.7)29(93.1∶3.4)3(33.3∶33.3)替卡西林钠克拉维酸钾90(94.4∶5.6)107(91.6∶8.4)12(100∶0)-1(100∶0)头孢哌酮钠舒巴坦14(14.3∶21.4)83(3.6∶81.9)117(23.1∶46.2)52(32.7∶28.8)65(50.8∶18.5)庆大霉素90(88.9∶11.1)107(91.6∶8.4)152(86.8∶12.5)114(72.8∶27.2)88(52.3∶47.7)阿米卡星90(85.6∶14.4)107(84.1∶15.9)38(39.5∶47.4)38(26.3∶71.1)65(20∶80)环丙沙星90(90∶10)107(92.5∶7.5)152(96.1∶3.9)114(91.2∶8.8)88(85.2∶13.6)左氧氟沙星--140(40∶5)114(87.7∶8.8)88(47.7∶13.6)亚胺培南90(86.7∶0)107(89.7∶10.3)152(95.4∶4.6)114(93∶7)88(86.4∶13.6)美罗培南90(86.7∶13.3)107(90.7∶9.3)14(100∶0)1(100∶0)3(66.7∶33.3)四环素--2(100∶0)2(100∶0)3(66.7∶33.3)替加环素--32(3.1∶87.5)82(3.7∶89)88(66.7∶33.3)复方新诺明90(0∶7.8)107(0∶8.4)151(14.6∶78.1)113(31∶66.4)87(70.1∶29.9)

注：①R：耐药，S：敏感；中介未列出；②由于法国生物梅里埃公司调整过抗菌药物的种类，故药敏试验中的受检株数不同；③“-”表示该年未进行该药药敏检测

3 讨论

2012年～2016年5年间我院重症监护室病原学监测显示，鲍曼不动杆菌分离率在2012年～2014年呈上升趋势，2014年～2016年呈下降趋势，在2014年因鲍曼感染率高，进行强化院感防治控制措施，2015年开始显示控制效果。5年来鲍曼不动杆菌菌株主要来源均为痰，提示主要感染部位系下呼吸道，主要发生在有创通气患者，呼吸机相关性肺炎感染患者中尤为突出，对该菌的耐药菌性监测结果显示，耐药菌株分离率高，耐药性强，对临床常用的抗生素普遍耐药，与文献[4-6]报道一致。对碳青霉烯类耐药性监测显示，对亚胺培南耐药率近年来均大于80%，2012年～2014年分别为86.7%、89.7%、95.4%，呈升高趋势，2015年～2016年分别为93%、86.4%，相较前三年呈下降趋势，对美罗培南5年总体耐药率85.33%,高于同本地区史梦等报道[9]，符合重症监护室病原体耐药率高于整体水平的流行病学特点[4-8]；Xu T等曾报道[10]该院2011年亚胺培南和美罗培南耐药率91.1%、90.8%；Chen J等报道两种药物耐药率分别为86.6%、89.9%[11]。头孢哌酮舒巴坦作为鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[8]推荐的抗鲍曼不动杆菌药物，其耐药率相对于其他的β-内酰胺酶抑制剂复合制剂较低，临床也显示良好的治疗效果，但近年来耐药率上升趋势也十分明显，2012年为14.3%，2016年已经上升至50.8%。2016年CHINET报道中鲍曼不动杆菌该药耐药率亦呈上升趋势，其中呼吸道标本耐药率45.8%，血液标本耐药率最高，达到55.8%。替加环素耐药性监测显示3年间耐药率分别为3.1%、3.7%、3.4%，敏感率分别为87.5%、89%、90.9%，保持低耐药率及高敏感率。青霉素类、头孢菌素类及加酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素，如哌拉西林他唑巴坦、替卡西林钠克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦耐药率均在80%以上。氨基糖苷类中阿米卡星的耐药率波动范围较大，考虑与vitek 2 compact 全自动微生物检测仪误差有关[11-12]。喹诺酮类中，环丙沙星5年耐药率均在80%以上，左氧氟沙星耐药率相对较低，2014年～2016年分别为40%、87.7%、47.7%。四环素类耐药性监测因监测株数太少，缺乏统计学意义，在此不做评述。复方新诺明耐药率上升十分迅速，2012年、2013年均未发现耐药菌株，至2016年已经上升至70.1%。本次研究中，除替加环素外，鲍曼不动杆菌对几类药物耐药率基本都高于同期CHINET报道[13-14]，符合重症监护室病原流行病学特点[4-8]。

综上所述，鲍曼不动杆菌感染普遍存在于ICU患者，以呼吸系统感染居多，耐药现象普遍，耐药率高，临床应结合重症监护室流行病学、耐药率特点选择用药，推荐以替加环素、头孢哌酮舒巴坦单独或者联合用药作为治疗首选[7]。

目前鲍曼不动杆菌耐药形势严峻，尤其以重症监护室更为突出，耐药率高，泛耐药现象明显，国外有报道鲍曼不动杆菌菌株对碳青霉烯类抗生素耐药率为100%[15]，Maraki S等报道MDR率达到92.89%[16]，传统有效药物的耐药性监测结果也令人担忧。CHINET发布的2016年头孢哌酮舒巴坦的耐药率已经上升至45.8%(呼吸道)，替加环素仍然保持低耐药率及高敏感率，但也已经有替加环素耐药率升高至13.4%的报道[17]。鲍曼不动杆菌杆菌感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播，耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果，一旦发生，增加患者病死率，延长ICU留滞时间，增加医疗费用[18]。医务人员应高度重视，并通过加强抗菌药物管理，严格无菌操作，加强感染防控措施，强化手卫生，严格接触隔离，加强环境管理，坚持进行耐药菌监测等，以期减少耐药菌的产生及传播[8，19-20]。