右美托咪定联合羟考酮在胃癌根治术术后镇痛中的应用

莫蝶仪，梁大顺，戴载深，胡洪涛，何永传，钟 杰

(1.广州市番禺区何贤纪念医院麻醉科，广东 广州 511400；2.广东省农垦中心医院麻醉科，广东 湛江 524002)

疼痛是外科手术术后最常见的伴随症状，如果术后镇痛不足可导致伤口愈合延缓、肠道功能恢复缓慢和下床时间延迟等问题[1]。尤其是机械性牵拉、缺血、痉挛和炎性反应等刺激所致内脏疼痛最为突出，如何有效缓解术后疼痛已成为麻醉领域共同关注的热点[2]。多模式镇痛模式能够获得更好的镇痛效果[3]。目前，把右美托咪定联合羟考酮运用于术后镇痛的研究甚少[1]，本研究拟探讨右美托咪定联合羟考酮在胃癌根治术术后镇痛中的应用价值，为控制胃癌根治术术后疼痛提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：所有患者均签署《知情同意书》。选择2015年2月～2018年3月在我院行胃癌根治术的90例患者为研究对象。所有患者均无慢性疼痛、长期服用镇痛药史、术前放化疗、长期服用精神系统药物史、哮喘、肠梗阻、严重营养不良、对本研究所用药物过敏和严重肝肾功能不全等重要脏器疾患。采用随机数字表法把患者分为观察组和对照组，每组各45例。两组的一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组的一般情况比较

组别例数年龄(x±s,岁)男[例(%)]ASAⅠ/Ⅱ级(例)身体质量指数(x±s,kg/m2)手术时间(x±s,h)腹腔镜/开腹(例)手术方式(例) 近端胃切除 远端胃切除 全胃切除 对照组4557.41±6.0728(62.22)18/2722.36±2.552.79±0.4439/65(11.11)33(73.33)7(15.56)观察组4558.95±5.6225(55.56)16/2921.95±2.272.81±0.4835/106(13.33)29(64.44)10(22.22)P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：两组的麻醉方案相同。两组患者均进行相同的常规术前准备，入手术室后均行心电图、脑电双频指数、血氧饱和度和无创血压等常规监测。两组均静脉注射0.3 mg/kg的羟考酮(生产厂家：英国Napp Pharmaceuticals Limited公司，国药准字：J20130142)、0.2 mg/kg的顺阿曲库铵(生产厂家：东英药业，国药准字：H20060926)和1～2 mg/kg的异丙酚(生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079)进行麻醉诱导。采用呼气末浓度为1%～2%的七氟烷(生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172)。0.2～0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256)，并每40 min追加0.03 mg/kg的顺阿曲库铵维持麻醉。脑电双频指数控制在40～60。手术结束前30 min静脉注射羟考酮0.1 mg/kg。在麻醉恢复室拔管后连接静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(ZZB-型，南通爱普医疗器械有限公司)。对照组PCIA泵的药物配制：使用生理盐水，将0.75 mg/kg的羟考酮稀释至100 ml。观察组则采用生理盐水将0.75 mg/kg的羟考酮+2.5 μg/kg的右美托咪定稀释至100 ml。背景输注速率、PCIA泵单次剂量和锁定时间分别为1 ml/h、2 ml和15 min。

1.3评价标准：采用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)评估两组静息和动态的疼痛程度，评估时间点为开泵后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h。以PCIA泵按压次数、补救次数、背景输注总量、首次按压PCIA泵时间和感觉阻滞维持时间为指标，统计术后 24 h内的镇痛效果。统计两组的不良反应(恶心、呕吐、心动过缓、皮肤瘙痒)。VAS的评价标准：无痛为0分；有轻微疼痛，但可以忍受为1～3分；中度疼痛但不影响睡眠，尚可忍受为4～6分；重度疼痛， 影响睡眠为7～9分；剧烈疼痛，严重影响睡眠，无法忍受为10分[4]。

2 结果

2.1两组术后VAS比较：在开泵后4 h、8 h、12 h和24 h时，对照组的静息VAS和活动VAS均明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组的镇痛效果指标比较：对照组的PCIA泵按压次数、补救次数和背景输注总量均明显多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组的首次按压PCIA泵时间明显早于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标组别例数开泵后1 h开泵后4 h开泵后8 h开泵后12 h开泵后24 h开泵后48 h静息VAS对照组453.42±0.622.24±0.592.19±0.522.11±0.541.92±0.611.70±0.53观察组453.35±0.561.81±0.551.77±0.491.70±0.511.65±0.471.58±0.44P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05活动VAS对照组454.50±1.063.29±0.983.01±0.832.75±0.872.63±0.942.03±0.89观察组454.23±0.852.75±0.912.48±0.762.18±0.812.05±0.891.69±0.77P值>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

组别例数PCIA泵按压次数(次)补救次数(次)背景输注总量(ml)首次按压PCIA泵时间(h)感觉阻滞维持时间(h)对照组4510.28±3.160.86±0.3152.17±8.012.65±0.727.45±1.04观察组456.47±2.351.00±0.2834.31±6.742.98±0.587.80±0.98P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.3两组不良反应比较：对照组的总不良反应发生率和呕吐发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组不良反应比较[n=45，例(%)]

组别恶心呕吐心动过缓皮肤瘙痒总计对照组8(17.78)1(2.22)2(4.44)1(2.220)12(26.67)观察组1(2.22)01(2.22)02(4.44)P值<0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

3 讨论

术后疼痛导致的机体危害日渐突显，如处理不当可能会导致术后慢性疼痛，特别是内脏疼痛造成的社会负担甚至超过躯体疼痛[5]。在本研究中，开泵后4 h、8 h、12 h和24 h时，对照组的静息VAS和活动VAS均明显高于观察组，提示对照组的镇痛效果明显差于观察组，分析原因可能如下：右美托咪定和羟考酮镇痛的机制不同。右美托咪定是一种高选择性、高效的α2肾上腺素能受体激动剂，主要通过蓝斑核和脊髓中的去甲肾上腺素能神经超极化而抑制疼痛信号向大脑传递，从而在中枢水平产生镇痛作用[6-7]。羟考酮是阿片生物碱蒂巴因植物中提取的纯阿片双受体激动剂，其通过作用于μ、κ受体而发挥中枢镇痛作用，特别是由于κ受体的激动作用，羟考酮在缓解内脏疼痛方面具有显著效果。因此，两种药物联合运用后，右美托咪定和羟考酮能发挥各自的药理学特性，从而产生协同作用[8-9]。

对照组的PCIA泵按压次数、补救次数和背景输注总量均明显多于观察组，提示右美托咪定联合羟考酮使用可减少麻醉药物剂量和PCIA泵的使用次数，分析原因可能如下：①右美托咪定与羟考酮使用后，右美托咪定的效果可达到鞘内使用的效果，可减少发生中重度疼痛的人数[1]。②右美托咪定具有镇静、催眠、抗焦虑和镇痛作用，对术后镇痛的阿片类药物具有节俭效应[9]。对照组的首次按压PCIA泵时间明显早于观察组，这可能与对照组的镇痛效果明显弱于观察组有关。

羟考酮虽然有显著的术后镇痛效果，但是如果剂量较高时，不良反应的发生率也会升高[3]。本文中对照组的总不良反应发生率之所以明显高于对照组，可能是因为右美托咪定和羟考酮的作用机制不同，联合运用后可使镇痛作用相加或协同，从而使每种药物的剂量均有所减少。其他地区也有右美托咪定可以减少阿片类药物不良反应的报道[10]。阿片类药物可激活延髓呕吐中枢的μ阿片受体，刺激呕吐，而且阿片类药物剂量越大，呕吐的发生率越高[11]。对照组的呕吐发生率明显高于观察组，这可能与观察组羟考酮的剂量较低有关。

综上所述，右美托咪定联合羟考酮应用于胃癌根治术术后镇痛，可降低静息VAS、活动VAS、总不良反应发生率和呕吐发生率，并减少PCIA泵按压次数、补救次数和背景输注总量，同时延迟首次按压PCIA泵的时间。