县城医院严重创伤一体化救治模式探讨

王斌　陈昕昳　胡培阳

[摘要] 目的 探討县城医院严重创伤一体化救治模式的应用效果。 方法 回顾性分析我院采取一体化救治模式前（2015年6月～2016年5月，对照组，n=38）及采取后（2016年6月～2017年5月，观察组，n=43）收治的81例严重创伤患者临床资料。比较两组患者围抢救期基本情况[急诊科停留时间、术前检查时间、手术时间、输血量、术后住重症监护病房（ICU）例数、术后住院时间]、救治效果、术后1周时生活质量[生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）]、家属满意度[中文版危重患者家属满意度量表（C-CCFSS）]及1周内并发症发生情况差异。 结果 观察组患者急诊科停留时间、术前检查时间、手术时间、输血量、术后住ICU例数、术后住院时间均明显少于对照组（P均<0.05），而救治有效率明显高于对照组（P<0.05）。术后1周时，观察组患者GQOLI-74各项评分及总分均明显高于对照组（P均<0.05）；观察组家属C-CCFSS各项评分及总分均明显高于对照组（P均<0.05）。术后1周内，观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P均<0.05）。 结论 县城医院对严重创伤患者采取一体化救治模式可获得较为理想的应用效果，具有一定临床推广价值。

[关键词] 县城医院；严重创伤；一体化；救治模式

[中图分类号] R640 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0095-04

Discussion on integrated treatment of severe trauma in county hospital

WANG Bin CHEN Xinyi HU Peiyang

Department of Traumatic Surgery，Tiantai People 's Hospital of Zhejiang Province，Tiantai 317200，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of integrated treatment mode of serious trauma in county hospital. Methods A retrospective analysis of the clinical data of severe trauma patients admitted before the adoption of integrated treatment mode（from June 2015 to May 2016 ，control group， n=38） and after adoption（from June 2016 to May 2017， observation group， n=43） was conducted. Comparing basic situation[emergency department stay time， preoperative examination time， operation time， blood transfusion， number of postoperative intensive care unit （ICU）cases， postoperative hospital stay]， treatment effect， quality of life of postoperative 1 week[living quality comprehensive assessment（QOL-74）]， family satisfaction [Chinese family critical care family satisfaction scale（C-CCFSS）] and complications within 1 week of the two groups of patients during the rescue period. Results The length of stay， the time of preoperative examination， the time of operation， the volume of blood transfusion， the number of postoperative ICU patients and the postoperative hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group（all P<0.05）， while the effective rate of treatment was significantly higher in the control group（P<0.05）. At 1 week after operation， the score and total score of GQOLI-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group（all P<0.05）. The score and total score of C-CCFSS in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Within one week after operation， the complication rate in observation group was significantly lower than that in control group（all P<0.05）. Conclusion Taking an integrated treatment mode in county hospital for patients with severe trauma can obtain a more satisfactory effect with a certain clinical value.

[Key words] County hospital； Severe trauma； Integration； Treatment mode

随着市场经济的不断发展，建筑与交通行业日益繁荣，加之工业化机械应用领域广泛，严重创伤发病率呈现逐年增长的趋势。我国当前针对严重创伤的救治尚未形成规模式化、规范化的方法，尤其县城医院医疗条件不足，医用设备老化陈旧，患者家属思想观念保守，加之医护救助团队存在流动性大、指挥调度可行性低、业务能力缺乏等救护体系不健全特征，抢救成功率常不容乐观[1-3]。有关调查报告[4-6]认为，半数以上严重创伤患者在受伤后1 h内死亡，而30%左右患者则会死于受伤后2～4 h，有“白金1 h，黄金4 h”的急救医学概念，因而加强患者圍抢救期工作效率迫在眉睫。一体化救治模式属于涵盖多学科的团队密切协作模式，旨在通过建立明确的创伤救治系统与运行机制，强化各个急救环节的统一组织管理，以增强区域内创伤急救质量。因此，本研究比较采取一体化救治模式前后，我院对严重创伤患者的急救效果，取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院采取一体化救治模式前（2015年6月～2016年5月，对照组，n=38）及采取后（2016年6月～2017年5月，观察组，n=43）收治的81例严重创伤患者临床资料。纳入标准：①创伤严重程度评分（ISS）[7]≥16分者；②年龄18～60岁者；③具备相关手术治疗指征者[8]；④患者与家属愿意接受指标评估者。排除标准：①临床资料不完整者；②合并有严重烧伤者；③受伤前已存在严重生理疾病者；④受伤至送院时间>3 h者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥家属放弃治疗自行离院者。脱落标准：①抢救无效死亡者；②转院或追踪失访者。其中观察组患者男22例，女16例；年龄23～50岁，平均（37.15±12.84）岁；车祸创伤16例，坠落创伤10例，暴力击伤6例，其他6例；ISS评分为（21.76±3.48）分；受伤至送院时间为30 min～3 h，平均（1.33±0.76）h。对照组患者男25例，女18例；年龄22～53岁，平均（37.82±13.27）岁；车祸创伤19例，坠落创伤12例，暴力击伤7例，其他5例；ISS评分为（21.37±3.62）分；受伤至送院时间为20 min～3 h，平均（1.29±0.83）h。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者入院后予以传统专科专治急救模式进行救治，患者送院后先入急诊室进行损伤检查与评估，并根据损伤类型送至相应科室，再通过科室内专家会诊确立手术方案并进行治疗，术后采取常规护理干预。观察组患者则实施一体化救治，具体模式运行步骤如下：①组建一体化救治小组[9]：由急诊经验丰富的医师与护士组成，分别涵盖急诊科、抢救室、检验科与药房等部门，日常充分围绕急救医护技术、洞察敏锐力、身心素质提升及综合能力培养组织业务培训。②开辟出诊与院内绿色通道[10]：调度室接警后紧急通知一体化救治小组协同值班出诊人员出车，到达急救现场行常规处理后即刻送返医院，院内绿色通道接待包括专科护士分诊、急诊医师采集病史与体格检查评分、急诊护士陪同家属办理挂号与住院手续，医师开具实验室与放射科检查报告后着分诊护士带领患者优先进行检查，患者院内转移过程由专业护师协力完成，过程中注意切勿造成二次损伤，并保持其呼吸通畅，严密观察生命体征。③患者检查过程中急诊护士负责联系对应的多个救治科室组织会诊[11]，并联系分诊护士尽快携带患者检查结果至会诊现场，同时对家属进行安抚家属情绪，告知病情与拟定治疗方案，术中主要联系病房与床位尽早安置患者住院。

1.3 评估标准

1.3.1 救治效果评估 根据患者术后生命体征稳定及院内康复情况进行评价[12]，治愈：患者术后生命体征稳定，且院内康复良好；好转：患者术后生命体征基本稳定，生理功能恢复但存在后遗症；无效：患者生命体征未稳定，转院治疗后存活。有效率=治愈率+好转率。

1.3.2 生活质量评估 参照生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[13]，分别从躯体功能（30项）、心理功能（20项）、社会功能（10项）、物质生活状态（14项）4个维度共74项条目进行评价，每项条目计1～5分，总分转换为百分制，分数越高则说明生活质量越好。

1.3.3 家属满意度评估 采用中文版危重患者家属满意度量表（C-CCFSS）[14]，通过对病情保证（4项）、信息获取（5项）、接纳（3项）、支持（6项）、舒适（2项）5各维度共20项条目进行评价，每项条目计1～5分，满分为100分，分数越高则说明家属满意度越高。

1.4 观察指标

比较两组患者围抢救期基本情况[急诊科停留时间、术前检查时间、手术时间、输血量、术后住重症监护病房（ICU）例数、术后住院时间]、救治效果、术后1周时生活质量（GQOLI-74）、家属满意度（C-CCFSS）及1周内并发症发生情况差异。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者救治效果比较

观察组患者救治有效率明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者围抢救期基本情况比较

观察组患者急诊科停留时间、术前检查时间、手术时间、输血量、术后住ICU例数、术后住院时间均明显少于对照组（P均<0.05），见表2。

2.3两组患者GQOLI-74评分比较

术后1周时，观察组患者GQOLI-74各项评分及总分均明显高于对照组（P均<0.05），见表3。

2.4 两组家属C-CCFSS评分比较

术后1周时，观察组家属C-CCFSS各项评分及总分均明显高于对照组（P均<0.05），见表4。

2.5 两组术后并发症发生情况比较

术后1周内，观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P均<0.05），见表5。

3 讨论

在医疗体制改革不断深入的大前提下，医院与医院之间竞争趋势越发激烈，而急诊作为医院面向社会公众的主要窗口，其服务效率与工作质量将直接影响到医院形象与综合实力的评估。因此建立切实有效的急救管理体系，是目前基层医院亟待解决的重要课题。

我国领土幅员辽阔，而医疗条件先进的大型城市屈指可数，无法有效覆盖距离较远的县城居民急救治疗。据相关文献报道，严重创伤的救治半径多在5 km以内，加之第一目击者很可能救治能力缺乏，患者病情恶化极为迅速，对医疗救治团队急救效率要求较高[15]，因此预先安排科室工作任务与明确分工，以避免在临时调配中浪费患者救治时间尤为关键。本研究结果显示，观察组患者急诊科停留时间、术前检查时间、手术时间、输血量、术后住ICU例数、术后住院时间均明显少于对照组，且救治效果明显较好，表明一体化救治模式可有效缩短患者接受治疗前辗转院内候诊或侯检时间，采取高效的协作诊断并开辟绿色通道可避免危急状况下患者院内检查与手续办理过程中过多等待，为后续有效抢救措施的开展提供充足的时间。有学者认为，院内绿色通道的建立可能会延长其他门诊或已住院患者办理手续或进行检查的等待周期，应在相应地点制作相应标语以获得其他患者的理解[16]，可有利于提升医院的社会形象。

传统急救模式多依赖于临床各个专科接诊效率，尤其严重创伤患者急诊科内部独立处理应对难度较大，而通常需至多个科室接受治疗，技术与人员支持需求较大。对严重创伤患者而言救治时效性至关重要，急救团队缺乏应急能力、科室之间衔接受阻、医院科室位置安排不合理、人员配置不达标等缺陷均可造成严重医疗事故[17]。部分文献指出，一体化救治模式相对传统模式改进原则应立足于将既往存在问题最优化之上，不断完善多学科协作能力，加强救治人员综合素质，方可在面临危急状况时有条不紊的采取应对措施[18]，为患者预后康复争取时机与技术上的优势。本研究中，观察组患者生活质量明显高于对照组，且术后并发症发生率明显低于对照组，表明一体化救治模式可显著改善严重创伤患者预后效果，究其原因可能与在挽救患者生命前提下，减少创伤对机体影响时间，进而促进治疗后康复过程有关。

急诊患者家属由于对患者生命安全的担忧，心理状态往往较为急躁，减少候诊与侯检时间有一定缓解效果，且也应考虑在向家属讲解患者病情的同时给予适当的安抚也是急诊医护工作的重要组成部分，可有利于减少医患、护患纠纷。有研究指出[19]，一体化救治模式应以急诊患者核心，提倡以人为本，对患者、家属需求及业务流程执行顺畅度应具备较高敏感度和应急反应能力，而摒弃以经济效益为主的错误观念，以树立服务质量改进意识。本研究发现，观察组家属满意度明显高于对照组，表明一体化救治模式较传统急诊模式服务质量得到明显改善，且获得患方明确认可，有助于推动严重创伤救治流程规范化、人性化发展。陈梅青等[20]认为，急诊模式质量控制应与循环管理相结合，在患方不断反馈意见中进行改良，寻求相应问题的切实解决方案，优化团队整体素质与工作效率，将医护服务落到实处，为医院急诊实力建设作出贡献。

综上所述，一体化救治模式可有缩短严重创伤患者围抢救期等待时间与治疗、康复周期，并改善其预后生活质量，减少并发症发生风险，家属满意度较高，有利于急救措施与流程质量完善。

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（收稿日期：2017-12-26）