附子理中丸联合艾灸治疗重症肠内营养腹泻患者随机对照研究

许玲 赵丹

【摘要】目的 观察附子理中丸联合神阙穴艾灸治疗重症肠内营养腹泻疗效。方法 选择2017年1月～2017年12月我院收治的重症肠内营养腹泻患者50例为研究对象，随机分两组，对照组常规治疗，实验组运用中医附子理中丸合神阙穴艾灸，对两组治疗效果进行比较分析。结果 两组患者比较无差异（P>0.05）；实验组与对照组相比，实验组疗效明显，对比差异明显（P<0.05）。结论 附子理中丸合神阙穴艾灸可治疗重症肠内营养脾肾阳虚型腹泻患者。

【关键词】肠内营养；腹泻；ICU；附子理中丸

【中图分类号】R289 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.19..02

重症医学科（ICU）患者病情危重，多合并意识障碍、吞咽障碍，难以自主正常进食， 但机体处于高消耗状态，营养状况差，常需提供足够营养物质维持体内代谢，故肠内营养（EN）已成为营养支持主要方式。但肠内营养期间常伴发腹泻，有研究报道20%～40%的ICU患者因重度腹泻而中断肠内营养[1]。腹泻持续时间越长，则胃肠功能越差、营养状態及免疫功能更加低下，从而增加患者病死率。因此，临床重症患者合并腹泻应重视，但目前ICU患者腹泻治疗方法有限，主要应用肠道益生菌及保护胃肠黏膜的抗腹泻药，但治疗周期长，部分患者疗效欠佳，严重者需要减少甚至停用EN支持。本科室临床研究发现，对肠内营养腹泻患者进行中医辨证，脾肾阳虚型腹泻患者应用附子理中丸加神阙穴位艾灸，可有效治疗患者腹泻，并改善患者营养状态，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2017年12月我院重症医学科实施肠内营养的患者50例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照Hart腹泻记分法[2]（表1），将24 h内每次粪便评分值相加，得到当天总分值，总分≥12分即认为患者腹泻。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]、根据第七版《中医内科学》中关于“泄泻”的诊断标准[4]及2002年《中药新药临床研究指导原则》（第1版）[5]。脾肾阳虚证见：①糊状便或泻下完谷，或腹痛、腹胀。② 面色萎黄，神疲倦怠，形寒肢冷，腰酸膝软。③舌淡苔白或滑。④脉沉细。

表1 Hart腹泻记分法（分）

粪便性状 估计容量<200 ml 估计容量200～250 ml 估计容量>250 ml

成形 1 2 3

半固体 3 6 9

液体状 5 10 15

1.3 纳入标准

①年龄>50岁，符合以上腹泻的西医诊断标准；②住ICU时间≥5天，未使用胃肠动力药物。③中医辨证为脾肾阳虚型腹泄（主症：食少纳呆，体倦乏力，食后或午后腹胀，大便异常（溏、烂、先硬后溏、时溏时硬）。次症：神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，肠鸣，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡，舌体胖或有齿印，苔薄白，脉细弱。具备主症2项，或主症1项加次症2项，即可诊断。）

1.4 排除标准

①入住ICU前已出现腹泻；②既往有慢性细菌性痢疾、肠结核、肠易激综合征、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、肠道肿瘤及消化道出血病史的患者；③严重心、肝、肾损害影响药物代谢。

1.5 治疗方法

两组均连续治疗5 d为1疗程。两组病例均给予积极控制原发病，留置鼻胃管，胃肠减压。入院24～48 h内胃肠减压两小于150 mL开始EN支持。营养师根据患者检查结果和胃肠道耐受情况选择营养液配方。所有患者床头抬高30°，使用恒温加热器保持营养液温度为36～41℃。均采用持续输注的鼻饲方案进行肠内营养：通过输液器与鼻饲管连接，用动力泵控制营养液输注速度，开始速度为

20～40 ml/h，500 ml/日，以后根据患者的耐受程度逐渐增达到目标热卡（30 kcal/（kg·d）。

对照组采用蒙脱石散（生产厂家：黑龙江福和华星制药集团股份有限公司，国药准字H20093617），蒙脱石散

3 g，3次/d鼻饲。

给予附子理中丸水煎剂鼻饲（制附片20 g（先煎）、人参15 g、干姜10g、炒白术20 g、炙甘草10 g），伴腹胀者加厚朴10 g，大腹皮10g，莱菔子10 g。水煎取汁

400 ml，100 ml/次，q6 h×5天。艾条温和灸神阙穴，距离皮肤约2～3 cm，以局部潮红为度，避免烧烫伤，2次/d，15分钟/次。

治疗无效患者EN降低至初始剂量，并根据患者腹泻症状控制情况逐渐调整滴速及剂量至合理量，EN热量不足部分加用肠外营养（PN）补充。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效评价

观察两组患者腹泻情况，包括大便量、大便形状、次数、腹泻持续时间（腹泻持续时间以Hart腹泻记分法≤12分视为腹泻停止）。

参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行版）》关于泄泻疗效判定的标准[6]。临床痊愈：大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失；显效：大便次数每日2～3次，近似成形，或便溏而每日仅1次，伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上；有效：大便的次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上；无效：未达到上述标准者。总有效率=显效率+有效率。

1.6.2 营养液达目标热卡时间

两组患者抗腹泻治疗后第5日EN热量达标情况。治疗后第5日EN热量达到目标热量的50%以上，视为EN热量达标。如第5日EN热量在目标热量的30%以下，则加用PN补充剩余热量。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件，计数资料采用x2检验，以百分数（%）表示。计量资料采用t检验，以“x±s”表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料

纳入样本50例均为我院ICU2017年1月至2017年12月住院患者，两组人口学资料及临床特征具有均衡性（P>0.05）。见表2。

2.2 两组临床疗效对比

3 讨 论

腹泻属中医“泄泻”，脾肾虚弱是根本。《景岳全书泄泻》谓：“泄泻之本，无不由于脾胃。肾开窍于二阴，二便之开闭，皆肾脏之所主。”“脾寒不能运化精微及水液，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢伤矣”。其机理为脾腎虚寒，水湿不化，清气不升，浊气下注大肠，故而防治原则应重在温脾肾。

ICU患者多高龄、疾病复杂日久服药；或因术后、感染、创伤等因素耗伤脾肾之阳；此外由于病情需要，常需使用抗生素。抗生素中医认为是苦寒泻火之品，易耗损阳气，损伤脾肾之阳，导致中焦脾虚寒盛，肾阳亏虚，故临床见重症患者腹泻以虚证寒证为主，常久病及肾，出现肾阳虚，不暖脾土，脾阳虚，运化失司，清阳不升，水湿下注而泻。

附子理中丸来源于宋代《太平惠民和剂局方》，是由附子（制）、党参、炒白术、干姜、炙甘草组成。附子性大热，味辛，入脾肾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效；干姜味辛、性热，入脾经、胃经，具有温中散寒、回阳通脉功效；党参味甘、性温，入脾经，具有补气固脱、健脾益肺功效；白术味苦、性温，入脾经、胃经，具有健脾益气、燥湿利水功效；干姜配合附子增强温阳散寒，炙甘草养胃和中。诸药合用，除寒气、复阳气、补中气、助肾阳。

现代医学研究附子理中丸可用于外寒直中脾胃证、寒药伤中等证属脾肾虚寒者及寒中内脏之霍乱吐利，转筋，口噤，四肢强直等脾胃阳虚之阴寒重证。现代临床用于胃炎、肠炎、无致病菌生长性腹泻、慢性迁延性腹泻等。研究发现附子的“温阳”作用还有提高机体免疫功能及抗炎作用。

神阙位于“脐中”，居人体中央，与十二经脉、五脏六腑、四肢百骸、皮毛骨肉密切关联。艾叶苦辛性温，纯阳之性，用灸法通过脐部由经络循行迅达病所，具有回阳救逆、温补脾肾、调整阴阳之效，是内病外治重要方法。临床用于阳气虚脱、久泻久痢、绕脐腹痛、水肿鼓胀、体虚易病等症。有实验研究表明，艾灸“神阙”对小鼠的小肠推进功能有明显抑制效应，从而用以治疗腹泻，另外艾灸神阙使小肠推进在一定范围内减慢，利于营养物质吸收，艾灸使局部血液循环加快，利于营养物质转运，体现艾灸神阙培补作用[7]，改善胃肠功能。

故我科在临床工作中，对肠内营养合并泄泻患者，运用中医理论“虚则补之”， “寒则温之”理论，对脾肾阳虚证型患者从脾肾论治，方用附子理中丸合用艾条温和灸神阙以温阳固摄止泻，改善患者营养摄入状态，临床疗效明显，具有治疗价值。

参考文献

[1] 徐元平.影响重症医学科患者肠内营养期间发生腹泻的有关因素分析[J].湖北科技学院学报（医学版），2017，（02）：108-110.

[2] Hart GK，Dobb GJ. Effect of a fecal bulking agent on diarrhea during enteral feeding in the critically ill [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，1988，12（5）：465-468.

[3] 国家技术监督局.GB/T16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分[S].北京：中国标准出版社，1997.

[4] 周仲瑛主编.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：245-253.

[5] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第1辑）[S].北京：人民卫生出版社，2002.

[6] 郑筱庾主编.中药新药临床研究指导原则（试行版）[M].中国医药科技出版社，2002；139.

[7] 李燕威.ICU危重患者预后与早期胃肠营养干预的相关性分析[J].中国医学创新，2014，11（3）：52-53.

本文编辑：吴宏艳